Končící amalgám lze nahradit čtyřmi způsoby. Pojišťovny platí jen něco, nejdražší je keramika a zlato

Ačkoliv se hovoří o úplném zákazu, ve výjimečných případech jej teoreticky ještě bude možné u plomb použít i po roce 2026. Fakticky ale amalgám nejspíš stejně skončí, protože poptávka po něm po jeho zákazu rapidně klesne, což pravděpodobně povede ke konci výroby. Doprodávat se proto budou už jen zásoby.

Co amalgám nahradí a bude možné si nechat u zubaře udělat bílou plombu na pojišťovnu? Na první část otázky odpovídají stomatologové, na druhou zástupci Ministerstva zdravotnictví (MZ). 

Jaké materiály nahrazují amalgám

Černé plomby nahradí materiály, které zubaři používají už nyní. Podle prezidenta České stomatologické komory Romana Šmuclera s koncem amalgámu nepřijde revoluce. Velkou výhodou toho, že si lidé stomatologii platí, je, že materiály, které třeba vidíte v USA, jsou i tady, říká lékař. Zubaři v tuzemsku s nimi podle něj dokáží dobře pracovat a kvalitní výplně vyrábí i ordinace v malých městech.

Žádanější ale teoreticky mohou být dražší varianty bílých plomb, protože ty si nyní zájemci musí hradit plně, zatímco s koncem amalgámu na ně dospělí dostanou částečnou úhradu a příspěvek od zdravotní pojišťovny.

A s jakými základními materiály zubaři pracují?

Skloionomerní cement

Také nazývané jako sklopolyalkenoáty nebo glassinomery.

Výhody: Antibakteriální vlastnosti, kvůli kterým jsou vhodné do úst s vysokou kazivostí chrupu. Dokáží vstřebat ionty fluoru, což zvyšuje ochranu zubu s plombou. Výhodou je také nižší cena a rychlé provedení, protože cement při zhotovování není citlivý na vlhko, tedy mu nevadí ani sliny.

Nevýhody: Matný na povrchu, neleštitelný, takže nesplývá se sklovinou. Je méně mechanicky odolný a má nižší životnost než jiné materiály. Obecně je tato výplň považována za provizorní, a vhodná tedy třeba pro ošetření mléčných zubů. 

Cena: Cca od 500 Kč za jeden zub.

Tento typ výplně nyní u dětí hradí zdravotní pojišťovny. Více informací o úhradách najdete v tomto textu na Vitalia.cz.

U vyčíslených cen jde jen o odhad, v jednotlivých ordinacích se mohou ceny výrazně lišit, neboť žádná regulace ze strany státu u estetických výplní neexistuje a záleží jen na zubaři, kolik si za nehrazenou plombu řekne.

Kompozitní výplně

Někdy nazývané také pryskyřice. V ordinacích je představují pod různými názvy, ale v podstatě jde o dva základní typy.

Samopolymerující pryskyřice

V souvislosti s nimi se používají také názvy samopolymerující kompozit či také kompozitní pryskyřice. Na rozdíl od fotokompozitu je stejně jako cement většinou samotuhnoucí.

Výhody: Lze ji zhotovit rychle, je o něco méně citlivá na vlhkost, umí přilnout k zubu, takže není třeba ji lepit, není vodivá.

Nevýhody: Jde o jednovrstvý materiál, který se barvou či průsvitností nedá ideálně přizpůsobit zubu. Je méně mechanicky odolná – má nižší pevnost a otěruvzdornost, takže se používá na dočasné zubní výplně. Je citlivá na vlhkost.  Dobře se na ní usazuje plak, takže je nutné mít dobrou ústní hygienu. Může způsobit alergickou reakci.

Cena: Odhadem se pohybuje od 500 Kč výše za jeden zub.

Tento typ výplní je za určitých okolností nyní hrazen ze zdravotního pojištění. Kdy a jaké plomby za pacienta hradí pojišťovna, najdete v tomto textu na Vitalia.cz.

Fotokompozit

Neboli fotokompozitní pryskyřice. Tuhnoucí světlem ze speciální lampy. Tvrdí se jím každá vrstva výplně.

Výhody: Je vrstvený, což umožňuje odstín přizpůsobit chrupu a dosáhnout různé průhlednosti a tuhosti. Lze jej dobře leštit. Má schopnost přilnout k zubu, takže není třeba jej lepit, a není vodivý.

Nevýhody: Jeho zhotovení trvá déle, je tedy dražší. Je citlivý na vlhkost, takže vyžaduje pečlivější práci. Může vyvolat alergickou reakci. Dobře se na něm usazuje plak, takže je nutné si pečlivě čistit zuby.

Cena: Odhadem od tisícikoruny výše za jeden zub.

Tento typ výplní je za určitých okolností nyní hrazen ze zdravotního pojištění. Kdy a jaké plomby za pacienta hradí pojišťovna, najdete v tomto textu na Vitalia.cz.

V této skupině výplní se objevují také ty, které se nazývají kompomery. Jde o výplně kombinující cement a pryskyřici. Ozařují se světlem, mají řadu odstínů, ale kvůli svému sklonu k rychlejšímu opotřebení jsou považovány za dočasné výplně.

Keramické výplně 

Výhody: Pevné, vysoce odolné, otěruvzdorné, barvou k nerozeznání od vlastních zubů (možnost volby odstínu), trvanlivé. Lze s nimi nahrazovat i rozsáhlé části zubu. Nezpůsobují alergie, neuvolňují případné toxické látky a nezabarvují se kávou, tabákem nebo černým čajem.

Nevýhody: Nepřilnavé, takže k ukotvení v zubu je nutné použít speciální lepidlo. Složitější na výrobu a vytvarování, tedy i na čas lékaře. Někdy je potřeba zhotovit otisky a přidat práci v laboratoři. Keramika je pevnější než zub, což může vést zpočátku k nezvyku při skusu. Vyšší cena.

Cena: Odhadem od pěti tisíc korun výše za jeden zub.

Zlaté výplně

Jako dokonalý materiál plomb je dnes prezentovaná keramika. Existuje ale ještě jiný, jenž ji předčí. Co do kvality, jsou dodnes nepřekonané tepané zlaté výplně, říká Roman Šmucler. Zubař je ovšem musí umět, tedy se s nimi setkat i při výuce na univerzitě, navíc jejich cena je velmi vysoká (prezident stomatologické komory hovoří o tisících dolarů za jednu výplň), neboť vznikají nanášením řady velmi tenkých vrstev ryzího zlata. Jejich zhotovení je tedy i časově náročné. V tuzemsku lékaři tepané zlaté výplně prakticky nedělají.

Zlaté výplně (nikoliv tepané) ale kliniky nabízí. Nejde ovšem o čisté zlato, protože to by bylo pro použití v ústech příliš měkké. Proto se používají slitiny – ke zlatu se přidává třeba platina.

Výhody: Slitiny zlata jsou mechanicky odolné, antibakteriální, leštitelné,  nepodléhající korozi a jsou biokompatibilní, tedy organismem dobře přijímané. Neuvolňují případné toxické látky.

Nevýhody: Tepelná vodivost, tedy i vyšší riziko citlivosti zubu, nepřilnavost k zubům (potřeba přicementovat). Nutnost navštívit lékaře nejméně dvakrát, vyšší cena a zlatá barva, kterou může někdo v ústech považovat za rušivou.

Cena: Odhadem od pěti tisíc korun výše za jeden zub.

Jak dlouho vydrží bílá plomba

Amalgámové výplně mají nejméně jednu velkou výhodu, a totiž, že v zubu dokáží držet desítky let. Plomby z dětství proto často mají lidé ještě třeba ve čtyřiceti nebo padesáti, aniž by bylo potřeba s nimi cokoliv dělat. Vidím u svých pacientů amalgámy, které mají čtyřicet nebo padesát let a jsou netknuté, potvrzuje Ladislav Korábek, předseda České parodontologické společnosti a vedoucí lékař parodontologického oddělení na Stomatologické klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice.

Častou otázkou tedy je, zda takto dlouho dokáže vydržet i bílá výplň. A to i s ohledem na to, že si ji pacient většinou platí sám. Musí tedy počítat s tím, že v budoucnu bude opět sahat do peněženky kvůli plombě na zubu, který už je opravovaný? 

Názory na to se liší. Např. web Nzip.cz, který spravuje stát, píše, že kompozity mají oproti amalgámu výrazně kratší životnost. Obvykle vydrží pouze asi tři až pět let, uvádí web.

Autorka tohoto textu má ale fotokompozita mnohem déle a prezident stomatologické komory dodává, že i bílé plomby, vyjma skloionomerních cementů a nejspíš také samopolymerujících pryskyřic, mohou vydržet desítky let. První fotokompozit v tuzemsku jsem dělal já spolu s dnes docentem Luďkem Peřinkou. Dělal jsem je svým rodičům v roce 1990, kdy jsem ještě studoval. Dnes, v roce 2024, stále tyto výplně fungují a nejsou s nimi žádné problémy. Kompozita tedy spolehlivě vydrží nejméně 34 let, popisuje zkušenost Roman Šmucler.

Něco navíc

Pacienti se ve stomatologii mohou setkat v souvislosti s plombami také s pojmy inlay, onlay nebo overlay. V tomto případě se ovšem nejedená o materiál, ale typ výplně. 

Pojmy rozlišují, jakou část zubu plomba z tvrdých materiálů nahrazuje. Čím je materiálu více, tím je výplň dražší a většinou i pracnější.

Inlay, overlay a korunka. Materiál u nich může být stejný, rozdíl je v tom, jakou část zubu nahrazují.

Autor: Depositphotos

Inlay je určena pro menší výplně uvnitř zubu, onlay je náhradou větší části zubu (včetně části kousací plošky a některé ze špiček povrchu zubu), overlay pak zcela pokrývá horní část zubů a přesahuje i její okraje.

Inlay, onlay nebo overlay se dá vyrábět z fotokompozitu, keramiky i zlata.

Rizikem může být obsah bisfenolů

Výhodou bílých plomb ze všech materiálů je, že na rozdíl od amalgámu, kde je také podíl kovu, nevedou teplo ani proud, takže zub po zaplombování nemusí být tak citlivý. Navíc jejich barva může v ústech působit více esteticky. 

Je potřeba ale říci, že ne každý typ bílé výplně se dokáže přizpůsobit okolní barvě chrupu, takže ani bílá plomba nemusí vždy vypadat hezky. Navíc pryskyřice mohou časem, třeba vlivem pití kávy, kouřením tabáku nebo pitím černého čaje, pozměnit svůj odstín, což opět vede k barevné odlišnosti vůči zubům. 

Naopak nevýhodou je to, že zhotovení bílé či zlaté plomby je vždy pracnější než té amalgámové. Třeba proto, že některé se vrství a většinou jsou citlivé na vlhkost, tedy i přítomnost slin.

Přečtěte si také:

Amalgámové plomby do dvou let skončí. A pojišťovny přestanou plně hradit dospělým zubní výplně

Rizikem je také možná alergie, třeba v podobě kožní vyrážky, na některou z použitých složek v bílých plombách, ale alergii může vyvolat i amalgám. 

Otázkou také je, jak bílé výplně reagují s prostředím úst. Zatímco amalgám, zlato či keramika jsou považovány za inertní, tedy netečné ke svému okolí, o cementech a pryskyřicích se to říci nedá. Estetické bílé výplně nejsou absolutně inertní. Mají tedy svoji chemickou komunikaci se svým okolím, podotýká Ladislav Korábek.

U starších typů výplní, zejména těch, které nebyly dostatečně zpolymerizované, analýza prokázala uvolňování bisfenolů. Toto riziko je ovšem u dobře provedené plomby minimální, dodává lékař s tím, že dnes již se např. bisfenol A, jehož škodlivost pro zdraví byla doložena, do bílých plomb nepřidává. V některých typech plomb také výrobci omezují podíl plastu. Bisfenoly z nich ale stále zcela nezmizely. Člověka i s několika bílými plombami zcela jistě neotráví, mohou ale zvyšovat chemickou zátěž organismu.

Pro koho budou bílé plomby zdarma

Konec amalgámu ale neznamená jen vynucenou změnu barvy plomb. Výrazně se budou lišit i úhrady výplní z veřejných peněz.

Po konci amalgámu nebudou za plomby platit jen děti a dospívající do 18 let. Těm pojišťovny i nadále plně uhradí, rodiče či dítě si ovšem nebudou moci vybrat, z jakého materiálu plombu chtějí. V tuto chvíli MZ počítá u dětí s úhradou fotokompozitních výplní na všech zubech.

Dospělým včetně těhotných žen po konci amalgámu nezbude nic jiného, než si doplácet. MZ totiž chce, aby jim pojišťovny nově na bílé plomby přispívaly formou zastropované úhrady. Výše úhrady tedy bude pro všechny pacienty fixní. Nicméně pacient už si bude moci vybrat, z jakého materiálu plomba bude, aniž by o úhradu přišel.

Ředitel odboru regulace cen a úhrad MZ Tomáš Troch odhaduje, že u dospělých bude úhrada zpočátku činit 600 Kč (redaktorka serveru Vitalia.cz ale dříve na základě podkladů z MZ vyčíslila, že by měla být nižší). 

Přečtěte si také:

Pane zubaři, dnes nic platit nebudu! Na co máte nárok v ordinaci a co musíte uhradit?

Protože úhrada většinou zcela nepokryje celou cenu výplně, musí pacient počítat vždy s doplatkem. Na rozdíl od zastropované úhrady se bude doplatek u každého pacienta vždy lišit. Odvíjet se totiž bude z ceny plomby – doplatek bude rozdílem mezi úhradou a cenou, jež je u ordinací různá.

K několikastokorunové úhradě bude možné získat ještě zpětně proplácený bonus od pojišťovny. Jenže zatímco strop úhrady bude fixní, výše bonusů se může lišit. Odvíjet se bude od toho, zda člověk chodí pravidelně na prevenci, a také nejspíš budou rozdíly ve výši příspěvku mezi samotnými zdravotními pojišťovnami.

Jaká bude výše úhrady a její podmínky, ale zatím není zcela jasné. Pravidla pro proplácení plomb se nyní řeší. Ministerstvo je vtělilo do novely zákona o veřejném zdravotním pojištění, jejíž znění zatím není finální. Navíc do úhrady bude každý rok promlouvat i novela úhradové vyhlášky.

Stát má možnost ceny plomb regulovat

Ti, kdo si dnes nechávají u zubaře zhotovit bílou plombu dle vlastního výběru, platí plně jak materiál, tak lékařovu práci. Kolik pacient zaplatí, je čiště věcí stomatologa. Stát ceny tam, kde chybí úhrada, nijak nereguluje.

Taková volnost ale znamená, že ceny stejného materiálu se mohou u jednotlivých zubařů lišit. Každá ordinace má jinou režii, také cena práce je u lékařů rozdílná. Zároveň to může být i tím, že jeden zubař prodá materiál s vyšší marží než jiný. Pacient proto nemá šanci rozklíčovat, zda za vyšší cenou stojí vyšší náklady, snaha zubaře víc vydělat, nebo skutečně to, že si pacient kupuje něco kvalitnějšího. 

Cena výplně je libovolná a já se trochu bojím toho, že když nyní stojí třeba 2200 Kč, tak po zavedení částečné úhrady bude stát opět 2200 Kč, popisuje Roman Šmucler riziko, že po zavedení stropu úhrad zubaři navýší ceny bílých plomb. Vznikl by podobný efekt jako třeba při snižování DPH, kdy jej spotřebitel ve finále na ceně zboží vůbec nepoznal.

Zástupci MZ pro Vitalia.cz uvedli, že ceny výplní budou sledovat a mají nástroje, jak do nich v budoucnu případně mohou zasáhnout. Ministerstvo má kompetenci uplatnit tvorbu maximálních cen. Ceny proto můžeme zastropovat, a to i ve stomatologii. Je to jedna z variant pro zpřístupnění stomatologické péče. Bude ale záležet na tom, jaké budou dopady novely, vysvětluje ředitel odboru regulace cen a úhrad MZ Tomáš Troch. Fungovat bude i nějaká bazální konkurence, kdy pacient si bude hledat ordinaci, kde bude mít nižší doplatek, je přesvědčený.

Zabýváme se tím, že někteří lékaři se mohou zachovat tak, že si ponechají příspěvek pojišťovny, a přitom zachovají plně to, co jde už dnes za pacientem. Pak může přicházet v úvahu vytvořit cenový koridor a u některých výkonů ve stomatologii to k němu může dospět, připouští Helena Rögnerová, jež na MZ vykovává funkci vrchní ředitelky sekce pro ekonomiku a zdravotní pojištění.

Univerzální ideál neexistuje

Jaká plomba je tedy ideální? Univerzální návod neexistuje a s výběrem by vám vždy měl poradit lékař. Zvolíte-li si nejdražší výplň na trhu, ještě to neznamená, že je to pro vás nejlepší cesta ke zdraví. Při výběru vhodné plomby hraje roli to, jak rozsáhlý je kaz nebo jakou má člověk ústní hygienu. U dětí pak třeba to, zda jde o zub mléčný, či stálý a jak je dítě při ošetření trpělivé. Tedy kolik času zubaři dá na zhotovení plomby.

Ideální výplní je vlastní zub. Co se týká jakýchkoliv náhrad, tak neexistuje řešení, jež by mělo jen samé výhody, podotýká Ladislav Korábek.

Radou, jak poznat, že v případě volby materiálu a výroby jde o nejlepší cestu, je dobrý vztah se zubařem. V něm je klíčový čas a komunikace. Jak dlouho stomatologa znáte, jak s ním komunikujete – zda je ochotný vám něco vysvětlit, dodává předseda České parodontologické společnosti. Podle něj jsou klíčové reference na lékaře od blízkých pacienta, není od věci dát při posuzování lékaře na svůj instinkt a zabývat se úvahami, zda dentista nabízí to, u čeho je sám přesvědčený, že funguje.