To, jak velké mohou být rozdíly mezi lékárnami, ukázal únorový příspěvek na sociální síti Twitter uživatelky, jež zde vystupuje jako Magdalena. Ta uvedla, že zatímco v plzeňské nemocniční lékárně doplácela za lék ve formě injekčního roztoku (a další léky) 104 Kč, v jiné lékárně v Mariánských Lázních po ní chtěli doplatek ve výši 6500 Kč, a to jen za jednu injekci.
Co se dozvíte v článku
V obou případech rodina Magdaleny potřebovala stejný lék – s účinnou látkou pegfilgrastimum. Ta se používá u onkologicky nemocných pacientů ke zkrácení doby poklesu počtu bílých krvinek v důsledku chemoterapie. Přestože obě lékárny dostaly předpis na stejný lék, rozdíl v doplatcích byl v řádu tisícikorun.
Dvě lékárny, stejný lék. Rozdíl v doplatcích činil v únoru 6400 Kč.
Jak vznikl šestitisícový doplatek
Podle Petra Koudelky, zástupce v příspěvku zmíněné Bonate, neměla lékárna v tomto případě na výběr. „Není to výsledek její svobodné vůle, lékárna tu možnost ani nemá,“ uvádí jednatel společnosti Lékárníci 95, která Bonate provozuje.
Doplatek se v únoru odvíjel od tehdejší ceny Pelgrazu. Podle Petra Koudelky jej nakoupili za 10 880 Kč. Úhrada zdravotní pojišťovny přitom činí 5488 Kč, přičemž do zmíněného doplatku 6500 Kč je zahrnuta i desetiprocentní daň z přidané hodnoty a také případná obchodní přirážka distributora a lékárny.
Aktuální situace je ale podle něj jiná. Výrobce snížil prodejní cenu a dnes je Pelgraz v Bonate bez doplatku.
Situace se může opakovat
„Aktuální doplatek léčivého přípravku se může v jednotlivých lékárnách lišit v závislosti na využití výše obchodní přirážky nebo neuplatnění maximální ceny výrobce v plné výši, nesmí ovšem překročit výši maximálního možného doplatku pacienta,“ uvádí mluvčí Ministerstva zdravotnictví Ondřej Jakob.
Podle prezidenta České lékárnické komory (ČLnk) je výrazný rozdíl v doplatcích v ČR možný. „Vzniká, protože výrobce jedné lékárně léčivo dodá dvakrát dráž než lékárně jiné,“ vysvětluje Aleš Krebs. Rozdíl v řádu tisíců vnímá jako „zásadní exces“, s nímž lékárník sám o sobě nemůže nic dělat. „Ze strany výrobců a distributorů existuje rozdílný přístup k poskytovatelům zdravotní péče, tedy lékárnám, a to je špatně, protože jej pociťuje pacient,“ dodává prezident ČLnK.
K doplatku v řádu tisícikorun došlo podle Aleše Krebse proto, že ač jde o shodný lék stejného výrobce, každá lékárna jej měla dodán za velmi rozdílných podmínek a za jinou cenu. V jedné příznivá cena umožnila lékárně vejít se do úhrady zdravotní pojišťovny, a to včetně její marže, zatímco druhá lékárna, která má stejný úhradový limit a strop na obchodní přirážku, musela nakoupit lék tak draho, že pacient by ve finále platil z vlastního více, než kolik za lék poslala výrobci, distributorovi a lékárně jeho zdravotní pojišťovna.
Většina doplatků se samozřejmě neliší o takto značné částky. Nicméně jak si dále popíšeme, nastavená pravidla teoreticky umožňují, aby se tato výjimečná situace mohla u jiného léčiva zopakovat.
Kde se berou doplatky
V ČR u léčiv na předpis platí, že jejich maximální cenu, za niž se může dodávat na trh, určuje stát. Konkrétně Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Ten může maximální cenu v čase měnit. Stát také říká cenovým předpisem Ministerstva zdravotnictví, kolik může být maximální obchodní přirážka pro distributora a lékárnu – oba aktéři se dělí o jednu hromádku peněz, přičemž platí, že čím vyšší je cena léku, tím nižší je procento přirážky.
SÚKL stanovuje i tzv. úhradové stropy, tedy maxima toho, kolik za daný lék pojišťovna proplatí z veřejného zdravotního pojištění.
Doplatky vznikají v případě těch léků, jejichž cena je vyšší než úhrada ze strany zdravotních pojišťoven.
- Konečná cena léčivých přípravků v lékárně se skládá z několika složek – z ceny výrobce (resp. ceny původce, což je osoba, uvádějící léčivý přípravek do distribučního řetězce), obchodní přirážky a DPH.
- Doplatek, který platí pacient při vyzvednutí léku v lékárně, je rozdíl mezi konečnou cenou léčivého přípravku a úhradou poskytnutou z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
- Maximální možný doplatek, který platí pacient při vyzvednutí léku v lékárně, je rozdíl mezi nejvyšší možnou konečnou cenou léčivého přípravku a úhradou poskytnutou z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví pro Vitalia.cz
Proč se výše doplatků liší
Zdálo by se tedy, že cenové a úhradové regulace přispějí k tomu, že doplatky budou víceméně stejné. Není tomu tak. A to proto, že zatímco stát a pojišťovny regulují maximální ceny a úhrady, naopak žádná dolní hranice ceny léku hlídaná není.
Pokud se tedy výrobce rozhodne na trh dodat za nižší cenu, než kterou stanovil SÚKL, nikdo už mu neříká, jak taková cena má vypadat a u koho ji uplatňovat. Proto může docházet k rozdílným podmínkám u distributora (firmy, jež léky od výrobce obchoduje dál např. do nemocnic či lékáren) či v lékárnách. Při nasmlouvávání individuálních podmínek prodeje platí pouze to, že výrobce nesmí překročit maximální cenu určenou SÚKL.
„Platnými legislativními normami není nijak omezena vůle výrobce nebo distributora léčivého přípravku dodávat jej na trh v ČR za cenu nižší, než je stanovená maximální cena či ohlášená cena výrobce léčivého přípravku,“ potvrzuje Ondřej Jakob. „Není také nijak omezena vůle lékáren, aby neuplatňovaly stanovenou nejvyšší možnou obchodní přirážku. Pokud tedy není uplatněna obchodní přirážka v plné výši a/nebo výrobce dodá přípravek konkrétnímu odběrateli (distributorovi nebo lékárně) za cenu nižší, než je stanovená maximální cena či ohlášená cena, může dojít ke snížení konečné ceny léčivého přípravku, a tím i ke snížení doplatku,“ doplňuje mluvčí ministerstva.
Výsledkem obchodních vztahů mezi výrobci, distributory a lékárnami tedy přináší mimo jiné rozdíly v doplatcích za léky. „Rozdíl může teoreticky nastat u jakéhokoliv léku. U těch běžných ale nebude tak velký, už jenom proto, že cena léků na vysoký tlak, cholesterol či základních antidiabetik je celkově tak nízká, že tam nikdy nemůžete dojít třeba k tisícikorunovému rozdílu. Jedno balení má cenu třeba mezi 20 Kč a stokorunou a tam není žádný prostor, aby tam vznikaly nějaké drastické doplatky,“ podotýká Aleš Krebs.
Navíc kromě toho, že se jednotlivé doplatky liší, proměňuje se jejich výše také v čase. A to třeba i každý měsíc, kdy SÚKL vydává vždy nový seznam revidovaných cen. Irena Storová, ředitelka SÚKL, ale podotýká, že lékárník má možnost po změně léčivo vydat za původní cenu ještě následující tři měsíce.
„Úhrady léků se mění velmi často,“ potvrzuje farmakolog Petr Koudelka a nabízí několik dalších příčin toho, proč se doplatky liší. „U některých léků, které byly hrazeny, nebo byly částečně hrazeny pojišťovnami, se může stát, že je pojišťovna přestane hradit zcela. Mění se i výše úhrady. Může se proto stát, že lék, který měl úhradu XY, ji má najednou výrazně nižší. Lékárna, která má pak nakoupený lék z období vyšší úhrady, má najednou doplatek vyšší,“ popisuje úskalí systému lékové cenotvorby.
Zároveň podle něj výrobce velmi často na snížení úhrady léku reaguje také snížením ceny. „Bohužel ale nekompenzuje ceny dříve nakoupených léků. Dochází pak k nerovnosti doplatku u dříve a nově nakoupeného léku. Většinou platí, čím dražší je lék, tím je tento rozdíl vyšší,“ sděluje Petr Koudelka.
Centrální databáze neexistuje
Úhrady z veřejného zdravotního pojištění jsou nastaveny tak, aby v každé skupině léčiv (skupin je nyní dle přílohy zákona o veřejném zdravotním pojištění 195) byl alespoň jeden lék, na který pacient doplácet nemá, protože jeho maximální cena je stejná či nižší než úhrada pojišťovny.
Podle Ondřeje Jakoba je v současnosti 1200 přípravků, kde je úhrada ze zdravotního pojištění ve stejné výši jako maximální cena léků, a doplatek tedy nevzniká. V praxi je ale bezdoplatkových medikamentů dle něj mnohem více. „A to právě díky neuplatnění maximální ceny nebo obchodní přirážky,“ doplňuje mluvčí.
Ne vždy v konkrétních případech ovšem může lékař bezdoplatkový lék napsat. Např. proto, že pacient potřebuje lék s jiným složením kvůli alergii nebo svému zdravotnímu stavu. Stává se i to, že na určitou chorobu bezdoplatkový lék prostě není a nelze jej zaměnit ani za jiný bez doplatku. Doplatkům se proto při léčbě vyhnout téměř nelze, takže jde jen o to, kolik peněz pacient z peněženky vytáhne.
Co tedy má dělat pacient, jenž za lék má doplácet, ale nechce si připlatit zbytečně moc? Jak potvrzuje Irena Storová, žádná centrální databáze výše doplatků neexistuje a ani nevzniká. Občas je tuto informaci ovšem možné dohledat na internetu. „Dnes už jsou lékárny, jež na svých webových stránkách, a já je za to chválím, zveřejňují, které léky mají skladem a s jakým doplatkem,“ podotýká Irena Storová a předpokládá, že tento trend bude nabývat na síle. „V tuto chvíli ale neexistuje žádná legislativa přikazující lékárnám, aby tuto informaci zveřejňovaly. Je to tedy jejich dobrovolná aktivita a služba pacientovi,“ podotýká ředitelka lékového ústavu.
Co je možné dohledat v Databázi léků na webu SÚKLu, je maximální doplatek, tedy strop rozdílu mezi maximální cenou a úhradou. Tato částka pacientovi říká, že více na doplatku v jakékoliv lékárně nesmí zaplatit, ale méně ano.
Pacientovi, jenž se chce zorientovat v aktuálních doplatcích konkrétního léku, tak zatím nezbývá nic jiného než s receptem oběhnout více lékáren. Či je obtelefonovat a nechat si od nich doplatek zjistit. „To je ale složitá cesta nejen pro něj, ale také pro lékárníka. Je to podobné jako s antibiotiky, která chyběla, a tak pacienti hledali lékárnu, kde je mají. Čelili jsme vysokému počtu dotazů, kvůli jejich vyřizování pak máte méně času na pacienty,“ podotýká Aleš Krebs.
Podle Ireny Storové se složitostem lze zčásti vyhnout tím, že u specifických, drahých léčiv na některá závažná onemocnění pacient zamíří rovnou do lékárny, jež je spádová pro centrum léčby či nemocnici, kde se pacient léčí. „Má to dva důvody. První je ten, že ve spádové lékárně tento specifický lék nejspíše bude fyzicky dostupný. Druhým, že bude dostupný za lepších cenových podmínek, protože spádové pracoviště má nějaký objem objednávek,“ vysvětluje ředitelka SÚKLu. Naráží tím na fakt, že při vyšších objemech objednávek má lékárna teoreticky větší prostor vyjednat si u výrobce či dodavatele lepší cenu.
Budou doplatky jednotné?
ČLnK proto chce, aby doplatky byly ve všech lékárnách ve stejné výši. Ostatně podle průzkumů komory si to přejí také pacienti. „Opakovaně nám kolem 80 % procent dotázaných uvádí, že chce stejné doplatky. Je to jediné správné řešení, protože pacienta nemáme honit od lékárny k lékárně, ale má si vyzvednout lék tam, kde je to pro něj komfortní a kde je spokojen s kvalitou péče,“ upozorňuje Aleš Krebs. A dodává, že jednotné doplatky jsou v Evropě standardem.
To by mohlo zlepšit obchodní pozici menších lékáren, které nemají takovou vyjednávací sílu u výrobců a distributorů, jako např. velké lékárenské řetězce, jež jsou navíc někdy vlastněné přímo distributory léků.
Ondřej Jakob za Ministerstvo zdravotnictví sice uvádí, že „dopady na finanční spoluúčast pacientů na léčbě jsou v rámci resortu zdravotnictví diskutovány“, z jeho vyjádření ovšem plyne, že stát zavedení jednotných doplatků v součastnosti neplánuje.„Taková změna by s nejvyšší pravděpodobností vedla k vyšší finanční spoluúčasti pacientů na léčbě – poskytovatelé lékárenské péče či výrobci, resp. držitelé rozhodnutí o registraci léčivého přípravku, by v rámci konkurence na trhu nebyli motivováni k tomu, co nyní často činí, tedy poskytovat léčivé přípravky tak, aby jejich konečná cena byla nižší než nejvyšší možná konečná cena,“ uvádí mluvčí rezortu.
Ostatně podobně hovoří také ředitelka SÚKL. „Je to otázka změny legislativy. A pak samozřejmě může někdo oponovat, že pokud by byly jednotné doplatky zavedeny, stalo by se tak v jejich maximální míře,“ sdělila Irena Storová na tiskové konferenci věnované průzkumu na téma dostupnosti léčiv a jejich cenotvorby. „To by znamenalo, že v části lékáren by doplatky sice zůstaly stejné, platit by je ale museli i ti pacienti, kteří se dnes dostanou k levnějším doplatkům. Ti by nejspíš platili více,“ dodává Filip Vrubel, výkonný ředitel České asociace farmaceutických firem (ČAFF), která sdružuje část výrobců generických a tzv. biosimilárních léčiv působících na trhu v ČR.
„Pokud by, za účelem dosažení stejných cen ve všech lékárnách, byla striktně uplatňována maximální obchodní přirážka, případně pokud by výrobci museli uvádět na trh léčivé přípravky pouze za stanovené maximální ceny výrobce (nikoli za ceny nižší), došlo by z celkového pohledu k tomu, že by vzrostl objem finančních prostředků, resp. doplatků, vydávaných pacienty za částečně hrazené léčivé přípravky,“ tvrdí Ondřej Jakob.
Lékárníci ale s tímto výkladem nesouhlasí s tím, že by fixní doplatky nemusely vycházet ze zmiňovaných maxim.
Pacienty chrání limity
Před vysokými náklady kvůli doplatkům za nezbytné léky mají v ČR pacienty chránit tzv. limity, tedy maximální hranice doplatků. Hlídají je automaticky všechny zdravotní pojišťovny. Pokud je limit u pojištěnce přesáhnut, pojišťovna pacientovi peníze nad limit automaticky 1× za čtvrt roku posílá na jeho účet (jen jej tedy musí znát – v tomto směru musí být aktivní pojištěnec).
O tom, jak limity fungují, jsme na Vitalia.cz psali opakovaně. Ochranný limit se navíc týká jen léků na recept, za které pacient doplácí. Ne každý doplatek se ovšem do limitu započítává. A i ten doplatek, který se započítává, nemusí jít do limitu celý. Navíc do limitu se nepočítají ani peníze vydané pacienty za volně prodejné léky nebo doplňky stravy.
Průzkum: chceme nižší doplatky
Dubnový průzkum ČAFF, který zjišťoval, jak široké povědomí mají Češi o lécích, jejich ceně, úhradě nebo doplatcích, ukázal, že většina lidí by uvítala snížení doplatků. A nevadilo by jim jejich navázání na prevenci.
Většina respondentů také dala najevo, že doplatky nejsou důvodem k tomu, aby si předepsaný lék v lékárně nevyzvedli.
Průzkum České asociace farmaceutických firem (ČAFF), uskutečněný v dubnu 2023, ukazuje, že lidé by chtěli, aby doplatky za léky byly nižší. Zároveň by jim nevadilo, aby se jejich výše odvíjela od toho, jak přistupují k prevenci.
ČLÁNKY DO MAILU