Připravuje pacienty na transplantaci ledviny a s kolegy o ně pečuje i těsně po ní. Ondřej Viklický už léta vede Transplantcentrum v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM). Kromě toho také stojí v čele tamější Kliniky nefrologie a Transplantační laboratoře.
Co se dozvíte v článku
Téma k rozhovoru se proto nabízí, zejména když mi řekne, že v době naší návštěvy se v příjemném, barevném prostředí dialyzační jednotky IKEM, místy připomínajícím malý obývák, připravují dva pacienti na transplantaci ledviny od zemřelého dárce.
Jenže tématu transplantace se při našem rozhovoru záměrně vyhnu. Ondřej Viklický o něm mluvil již nespočetněkrát a mě více zajímají otázky dostupnosti nové léčby ledvin i domácí dialýzy, neboť právě tato témata nedávno nefrologové řešili u kulatého stolu v europarlamentu. „Je propastný rozdíl mezi léčbou na východě Evropy a jejím západě. Naštěstí Česko je výběžkem, takovým apendixem, západní medicíny, takže v přístupu k léčbě na tom nejsme až tak zle. Na řece Moravě ale taková dostupnost léčby končí,“ říká bez příkras odborník.
I tak se u nás například domácí dialýza nepoužívá v takové míře, jak by mohla. A nejnovější preparáty mohou lékaři nasadit pacientům i s více než ročním zpožděním od jejich registrace. To, že to jde i jinak, ukázaly podle Ondřeje Viklického centrální nákupy Evropské komise covidových vakcín.
O onemocnění ledvin
Kterými nemocemi ledvin Češi nejčastěji trpí?
Jde o podobné choroby jako u jiné populace ve vyspělých, bohatších zemích. Jsou to především civilizační nemoci, které mají vztah k ledvinám. V našem případě je to cukrovka a vysoký krevní tlak. Dlouhodobá a špatně léčená hypertenze poškozuje nejenom srdce, ale také ledviny. Vede k chronickým onemocněním, poškozením ledvin a často také k jejich renálnímu (funkčnímu pozn. red.) selhání. A cukrovka, to je nyní vůbec nejčastější příčinou selhání ledvin. Především mluvím o cukrovce druhého typu, která je spojena s obezitou a vyšším věkem.
Jaký podíl pacientů se selháním ledvin se léčí s cukrovkou, vysokým tlakem, nebo obojím?
Je to přes 50 nebo 60 procent. Kolem 15 procent tvoří glomerulonefritidy, což jsou záněty takzvaných ledvinných klubíček. Další skupinou jsou vrozená genetická onemocnění. Mezi nimi je nejčastější polycystická degenerace ledvin, při které se v ledvinách tvoří cysty. Ty se zvětšují, utlačují zbylou ledvinovou tkáň a ledvina pacientům postupně odchází.
Je to autozomálně dominantní onemocnění, což znamená, že každý potomek rodičů, který má toto onemocnění, má 50 procent šanci, že onemocní také. To je dost velké riziko a kolem 10 procent všech pacientů se selháním ledvin mají právě polycystickou degeneraci neboli polycystózu, což je tedy dost vysoké číslo.
Onemocnění ledvin vnímám jako stav, který pacienta nebolí…
Ledviny v principu opravdu nebolí, ale bolí některá jejich onemocnění typu akutního zánětu pánvičky nebo akutní glomerulonefritidy. Ale ta bolí jen tehdy, když se vlivem nemoci ledviny zvětší a tím roztahují pouzdro, což je takový tukový obal s řadou nervů. Ale třeba vysoký tlak nebo cukrovka, které poškozují ledviny, ty stejně jako celá řada dalších chronických chorob skutečně nebolí.
Onemocnění ledvin tedy může léta probíhat skrytě?
Je to tak. Dokonce bych řekl, že v polovině případů o chorobě ledvin pacient neví a lékaři ji identifikují nahodile při vyšetření kvůli jinému zdravotnímu problému. Proto je hodně důležité, aby se podívali kolegové, kteří provádí předoperační vyšetření i před běžnými operacemi, třeba kýly nebo slepého střeva, na hodnoty funkce ledvin. To proto, že například hodnoty kreatininu, které lze vyčíst ze vzorku krve, a třeba pro průběh narkózy jsou zanedbatelné, mohou ukazovat výrazné zhoršení funkce ledvin.
Jsou ale i případy, a je jich docela dost, kdy se pacient dostane rovnou do fáze selhání ledvin, aniž by tušil, že příčinou potíží jsou právě ledviny. Takže jej s nějakými akutními potížemi převezou do nemocnice a tam se zjistí, že mají kreatin 700, což je rovnou na dialýzu.
A ta druhá polovina pacientů, jak se u nich onemocnění ledvin může projevit?
Mohou jim začít otékat nohy nebo třeba mají vysoký krevní tlak, takže lékař hledá příčinu a zjistí, že jde o onemocnění ledvin.
Někdy se nám stává, a to nás pak hodně mrzí, že když se pacient dozví o tom, že má onemocnění ledvin a měl by být sledován, ale protože neexistuje zatím možnost, jak jej vyléčit, tak tu léčbu vytěsní. Odmítne ji s tím, že s tou nemocí stejně nejde nic dělat a že chce žít beze změn jako dosud a pak se třeba uvidí.
Je to časté?
Ano, stává se to často hlavně u mladých lidí. Měli jsme tu teď jednoho pacienta, který říkal, že pro něj je život takový rock ‚n‘ roll, že žije naplno a v žádném případě nechce být limitovaný chronickým sledováním. Jenže takové rozhodnutí je závažnou chybou, protože bez léčby je riziko dalších komplikací samozřejmě vyšší. Naopak šance na delší život se tímto přístupem snižuje. I když onemocnění třeba nejde vyléčit, řadu věcí, které souvisí se zdravotním stavem, lze upravit, a navíc lze postup nemoci zpomalit, a to dokonce někdy i tak, že nemusí dojít k dialýze. Zpomalení projevů onemocnění ledvin je proto velmi důležité.
Dnes již máme k dispozici léky, které patří do kategorie buď antihypertenziv, nebo do léčby cukrovky, a ty překvapivě i pacientům bez cukrovky zpomalují postup chronických onemocnění ledvin. A to tak, že získají několik let života bez dialýzy. To je extrémně důležité i ekonomicky, protože jeden rok na dialýze stojí 850 tisíc korun a délka přežití na dialýze je pochopitelně omezená.
O nejmodernější léčbě
Když se řekne léčba onemocnění ledvin, každý si představí dialýzu a transplantaci. Ale co je mezi tím a jak do vašeho oboru promlouvají inovativní léčiva?
I v tomto oboru máme vzácná onemocnění, na která máme specifickou terapii. Je to případ třeba již zmiňovaných glomerulonefritid, u kterých dnes máme daleko větší šanci, že pacienti, když jsou léčeni, se nedostanou vůbec do selhání ledvin.
Nebo atypický hemolyticko-uremický syndrom, který patří mezi vzácná onemocnění. Léčí se účinnou látkou ekulizumab, která byla vůbec prvním lékem z těch superinovativních. Dnes umíme tento syndrom diagnostikovat a díky zmiňované léčbě také stabilizovat tak, že onemocnění při stávající terapii nevede k dalšímu poškozování ledvin a jiných orgánů. A pacienti díky tomu žijí uspokojivý život a nemusí se dostat vůbec do dialýzy nebo k transplantaci. Ekulizumab je tedy naprosto účinná léčba, ovšem strašně drahá, takže v nefrologii jsme dlouho měli, co se týká ceny léku, vůbec nejdražší léčbu.
10 let biologické léčby ledvin u nás
Je tomu deset let, kdy v IKEMu začali českým pacientům podávat monoklonální protilátku nazvanou ekulizumab. „Byli jsme široko daleko první země, kdo ji použil. Stalo se tak dříve než třeba v Rakousku,“ vzpomíná si Ondřej Viklický. Bylo to díky tomu, že lékaři o novince věděli a spolu s prvním pacientem aktivně pracovali na tom, aby se sem dostala. Svého času šlo o jednu z prvních novinek na poli biologické léčby a vůbec nejdražší lék v Česku – rok léčby stojí 12 milionů korun (dnes je nejdražším lékem Zolgensma, podávaná velmi malým dětem se spinální svalovou atrofií, jde o jednorázovou infuzi, která stojí více než 51 milionů korun).
Ekulizumab má podobu infuze. Ta se dříve podávala pacientovi 1× za 14 dnů, dnes je to 1× za 2 měsíce. Je určen pro velmi vzácné onemocnění: hemolyticko-uremický syndrom. „Vyskytuje se u jednoho člověka z milionu,“ podotýká Ondřej Viklický. V IKEMu, který má při podávání toho léčiva dominantní postavení (je medicínským centrem pro léčbu tohoto onemocnění), v současné době ekulizumabem léčí 16 pacientů. „S jeho pomocí dokážeme jejich zdravotní stav stabilizovat tak, že nemusí vůbec dojít k dialýze nebo transplantaci,“ dodává lékař.
Neměli jste tehdy problém proplacení ekulizumabu prosadit u zdravotní pojišťovny?
Ze začátku jsme pojišťovně vysvětlovali, o co jde, psali jsme spoustu dopisů, ale podařilo se to. Já tehdy byl součástí evropského panelu pro toto vzácné onemocnění, nyní máme v IKEM specializované centrum pro léčbu hemolyticko-uremického syndromu. A to i proto, abychom byli v kontaktu s novými trendy léčby a výzkumem, protože to je třeba při zavádění inovativních léčiv důležité. U vzácných onemocnění to nebývá tak, že by tu firma, která na trh uvádí nové léčivo, měla zastoupení a reprezentanty, kteří lékaře seznamují s novinkami. Když o nich nevíte, nemáte šanci je sem dostat. V případě ekulizumabu tady nebylo zastoupení firmy ani nic dalšího.
Co tedy sehrálo roli v tom, že tu ekulizumab byl tak rychle?
To, že první pacient, který tento lék dostal, byl nesmírně akční. Přišel jsem s ním do kontaktu v rámci služby na dialýze. Byl to člověk, kterému tehdy kromě dialýzy nebylo nijak pomoci, protože jsme věděli, že kdybychom ho transplantovali, nemoc se okamžitě vrátí a novou ledvinu zničí.
Zmínil jsem mu, že jsem četl o nové léčbě vyvinuté firmou z Kalifornie, a také to, že by to možná mohla být jeho šance, protože kdyby tu novou léčbu dostal a někdo z rodiny mu následně daroval ledvinu, tak bychom jeho onemocnění zvládli. Tento pacient poté nelenil a sám napsal do té kalifornské farmaceutické společnosti. Je hodně zajímavé, že z ní se mu někdo okamžitě ozval, takže jsme mohli začít řešit, jakým způsobem k němu ekulizumab z Ameriky dostaneme. Což se nakonec podařilo během velmi krátké doby.
U takto mimořádných okolností, kdy do ČR vstupuje výjimečné léčivo, jsem opakovaně slyšela, že na začátku je aktivní pacienti či jeho rodina a pak také se musí najít lékař, který je ochotný a schopný to „vypapírovat“.
To slovo „vypapírování“ je strašné, ono to člověka otravuje, ale když v tom vidíte toho pacienta, tak to uděláte. A mém případě je navíc výhodou, že mám za sebou Institut, kde je spousta lidí, kteří vědí, jak ty papíry řešit. Takže když máte myšlenku i pacienta, prosadit novou léčbu není zase tak bolestivé, jak by to mohlo na první pohled vypadat.
Řeka Morava je dělící čarou pro léčbu ledvin. Na západ od ní se pacienti k nové léčbě dostanou, byť třeba i se zpožděním. Na východ od řeky ji ale mají dostupnou jen velmi omezeně, nebo vůbec, popisuje v rozhovoru pro Vitalia.cz Ondřej Viklický propastné rozdíly mezi zeměmi EU.
Když pomineme takovou výjimečnou událost, jakou je vstup nového léku na trh, nefunguje to v nefrologii tak, že novinky v léčbě se do ní dostávají „pouhou“ náhodou, třeba tím, že je to lék na hypertenzi a zjistí se, že má efekt i zpomalovat poškození ledvin?
Někdy se to děje a je to případ třeba také tzv. gliflozinů, což jsou antidiabetika, která se používají 10 let. V posledních několika letech se ale při dalších klinických studiích zjistilo, že jsou také kardio- a nefroprotektivní. Tedy že léčí chronické onemocnění srdce a zároveň zpomalují postup progrese, tedy zhoršování, chronických onemocnění ledvin. A to je revoluční. Představte si, že u ledvin, které trpí chronickým onemocněním, zanikají funkční jednotky filtrující moč.
Aby zůstaly zachované funkce organismu, musí ty zbylé funkční jednotky pracovat o to více, takže tzv. hyperfiltrují. Jenže to je poškozuje. Glifloziny přitom způsobí zpomalení této škodlivé hyperfiltrace, což v důsledku znamená, že pacient získá řadu let, třeba šest nebo sedm, života bez dialýzy. To je zcela zásadní.
Protože přežití na dialýze je pět let a rok léčby stojí 850 tisíc?
Ano, ale jde také o kvalitu života, která je bez dialýzy samozřejmě někde jinde. V tomto kontextu je těch sedm let skutečně hodně.
Glifloziny ale nejsou jediné, které v nefrologii spolupomáhají.
Dalšími léky, které zpomalují škodlivou hyperfiltraci, jsou antihypertenziva ze skupiny inhibitorů systému RAS, tedy léky na vysoký krevní tlak. Ty známe již 30 let a používáme je zcela rutině v nefrologii u všech onemocnění ledvin, protože víme, že zpomalují progresi onemocnění ledvin. Naši pacienti tak získávají další roky bez dialýzy navíc.
O dostupnosti léčby
Loni na podzim se nefrologové z celé EU potkali u kulatého stolu a řešili mimo jiné i to, že když se objeví nová terapie, jsou velké rozdíly v její dostupnosti. V některé evropské zemi se k pacientům dostane hned, jinde s výrazným zpožděním, někde vůbec. Jakou šanci dostat se včas k moderní léčbě ledvin mají čeští pacienti?
V té době jsme předsedali Radě EU a šlo nám o to na semináři poukázat, že v Evropě jsou opravdu velké rozdíly v dostupnosti nové léčby mezi zeměmi na západě a těmi na východě. V Česku tento problém není zase až tak velký jako v některých jiných východních zemích. V oboru nefrologie patříme, řekl bych, spíše k západním státům. Jsme takovým výběžkem, apendixem, západu, ale, bohužel, na řece Moravě je hranice, kde to končí, a dál jsou země, které mají s dostupností léčby opravdu velké potíže, což je pro ně i celou Evropu velice škodlivé.
Takže Česká republika je za vodou?
To úplně ne. Problémem může být zavádění vysoce inovativní terapie, jež stojí velké peníze. Ukazuje se, že řada léků, které budou brzo dostupné pro léčbu chorob ledvin, bude cílená na výjimečné diagnózy, ne na běžná onemocnění.
Navíc medicína směřuje k individualizaci, což znamená, že každému jednomu pacientovi se hledá ten nejlepší lék, který by do jeho života přinesl dramatickou změnu. Z tohoto pohledu budou velké evropské země, jakými jsou třeba Německo nebo Francie, vždy ve výhodě. Jednak proto, že v Česku je malý trh – 10 milionů obyvatel je z celoevropského hlediska zanedbatelné. Druhou věcí je, že když se testují nové léky, tak k tomu nedochází u nás, protože je tady málo skupin, které se zabývají prováděním klinických zkoušek.
Největším problémem je ale cenová regulace léčiv. Otázkou totiž je, zda se výrobcům vyplatí na našem malém trhu se handrkovat o tom, jestli léčivo stojí o 20 korun méně, nebo o 5000 korun více. Nevyplatí, protože když to bude lék na vzácné onemocnění, v desetimilionové populaci jeho výrobce skoro žádný neprodá.
Není proto žádným překvapením, že řadu léků dostáváme k našim pacientům o rok, o dva později. Ale to pořád nic není proti tomu, co se děje v Rumunsku nebo Bulharsku, což jsou také země v EU. Tam se pacienti k této léčbě nedostanou vůbec, protože nemají peníze na to, aby ji zaplatili.
Když sem nové léky dojdou později, bavíme se o tom, že to už je v režimu běžných úhrad, nebo o tom, že musíte řešit u každého pacienta, zda mu léčbu jeho zdravotní pojišťovna zaplatí?
To je velice složitá otázka, protože v okamžiku, kdy lék registruje evropská léková agentura, tak víceméně i u nás je registrován poměrně rychle. Jenže nemá úhradu, která zpravidla přichází se zpožděním. V rámci gliflozinů, jež jsou v nefrologii hrazené od 1. 8. 2022, ale byl ten rozdíl mezi okolními zeměmi zanedbatelný. Šlo o zhruba půl roku, což nestálo ani za řeč.
Kolikrát jste se jako lékaři ocitl v situaci, kdy víte, že někde existuje lék, ale pro vašeho pacienta není dostupný?
Rolí lékařů je toto překonávat a nové léky sem zavádět. Protože jakým způsobem se ty léky dostanou na náš trh? No, mimo jiné i tak, že se my lékaři o nich dozvíme. To není o tom, že to ví Státní ústav pro kontrolu léčiv nebo Ministerstvo zdravotnictví. To musíme vědět my, že našim pacientům můžeme pomoci.
Protože když budete spoléhat na úředníky, ono to může jít docela pomalu. Navíc ten úředník nemůže tušit, čím vším můžeme a máme léčit. I když jsme malá země, tak roli často hraje problém informovanosti. Proto jako lékaři musíme udržovat krok s výzkumem a novými trendy v oboru. Jinak nemáme šanci.
Protože když máte nějaký nový lék třeba na supervzácnou nemoc, tak to většinou nefunguje tak, že jeho výrobce tady má zastoupení či reprezentanty, kteří by nás s novinkou seznámili. Abyste se o léčbě dozvěděl, musíte být součástí mezinárodních odborných konsorcií, kde slyšíte, jak vypadá výzkum a kam se ubírá. V tomto směru ale v České republice asi není velký problém jako v některých východních zemích.
Jenže co s tím, když se kupní síla i ekonomická situace jednotlivých evropských států liší a tyto rozdíly prostě nesmažete?
V tomto byla dobrá zkušenost s covidem. Co nám ukázala? Že jsou tady vakcíny, které jsou vysoce účinné. Ale byla velká obava, že některé bohaté země je skoupí a chudší země se k nim vůbec nedostanou právě z důvodu toho, že mají malý trh a ten nikoho nezajímá. A také protože nejsou schopny si vyjednat s firmou přijatelnou cenu.
Díky tomu, že Evropská komise udělala centrální nákupy těchto zásadních preparátů, zajistila něco, co bylo velmi důležité, byť to poněkud zapadlo: Všichni měli stejný přístup k vakcínám ve stejnou dobu. Kdyby se takto přistupovalo k zásadním lékům, které ovlivňují zdraví populace, vždy, tak by to bylo krásné.
O domácí dialýze
Na nefrologickém semináři v Evropském parlamentu jste uvedl také, že Česká republika by měla více akcentovat využívání domácí hemodialýzy a peritoneální, tedy břišní dialýzy. Upřímně, jako laika mě nenapadlo, že takto složité, život zachraňující vyšetření lze podstupovat mimo nemocniční zařízení. Kolik pacientů, o které se v IKEM staráte, má možnost domácí dialýzy?
Domácí dialýzu v IKEM používá osm z 50 chronicky dialyzovaných. V celé zemi jich může být už kolem stovky, ale přesná čísla počtu pacientů neznám, protože se pořád zvyšují a celkem máme sto dialyzačních středisek. Peritoneální dialýzou je v IKEM léčeno 30 nemocných a rovněž jsme v tomto ohledu největším centrem v Česku.
Zajímavé je, že domácí dialýza není žádnou novinkou. Už za komunismu ji nabízelo Strahovské dialyzační centrum pro omezený počet mladých a spolupracujících nemocných.
Způsoby dialýzy a rozdíl v jejich užití
Hemodialýza
Metoda čistění krve s pomocí speciálního přístroje (umělé „ledviny“), na který je po dobu dialýzy napojen krevní oběh pacienta. Pacient je k přístroji připojen pomocí cévního přístupu (jde o spojku na ruce mezi tepnou a žílou) nebo katétru (zavedeného do centrálního žilního systému) a soustavy hadiček. Po dobu dialýzy dochází k tzv. mimotělnímu krevnímu oběhu. Cílem léčby je nahradit funkce selhávajících ledvin, tedy pročistit krev od škodlivých látek (např. zplodin či chemikálií). Děje se tak s pomocí speciálního filtru a někdy také s pomocí speciálního roztoku.
Hemodialýzu lze podstupovat v dialyzačním centru nebo doma. „Domácí hemodialýza spočívá v tom, že menší stroj je pacientovi dodán domů s tím, že poplatky za elektřinu nebo vodu jdou na jeho vrub,“ vysvětluje Ondřej Viklický s tím, že spotřeba vody není u této metody zanedbatelná. Voda pomáhá při pročišťování i s doplněním tekutiny, které po filtraci v organismu chybí. Existuje hned několik druhů přístrojů pro domácí dialýzu. Některé se napojují na vodovod, jiné používají vaky s roztokem od výrobce.
Peritoneální dialýza
Metoda, kterou zvládne pacient doma. K odstranění škodlivých látek se používá pacientova pobřišnice, tedy blána obklopující orgány v dutině břišní. Pobřišnice obsahuje mnoho malých krevních cév, ze kterých lze s pomocí speciálního roztoku (napuštěného do břicha gravitací či přístrojem) odstranit přebytečnou vodu a škodlivé látky z krve. Ty přechází do roztoku, jenž se po určité době musí z dutiny břišní vypustit a nahradit roztokem novým.
Může být kontinuální ambulantní (bez použití přístroje), nebo automatizovaná (s využitím přístroje zvaného cykler).
- Při kontinuální ambulantní peritoneální dialýze si do dutiny břišní pacient napouští zhruba dva litry roztoku, což trvá 15 až 30 minut. Roztok v břiše zůstává 4 až 6 hodin. Výměna roztoku se provádí 4× až 5× za den. Dialýza probíhá 7 dní v týdnu.
- Při automatizované peritoneální dialýze roztok napouští cykler. V tomto případě ošetření trvá 8 až 12 hodin a probíhá v noci.
Zdroj: IKEM a stránky výrobce přístrojů k dialýze
Počet těch, kteří domácí dialýzu používají, naznačuje, že domácí hemodialýzu a břišní dialýzu nemůže mít každý…
V principu ji může mít skoro každý. Člověk je při ní nezávislý na dialyzačním středisku, na sestřičkách, nemocničních přístrojích… A divila byste se, jak je to pro ty pacienty důležité, protože jsou soběstační, což znamená hodně také pro jejich psychiku.
U břišní dialýzy říkáme, že je to pro mladší lidi most k transplantaci. Ale pravděpodobně i řada starších lidí z ní může profitovat. Hlavně ti, co mají chronické onemocnění srdce, protože se ukazuje, že u břišní dialýzy nedochází k takovým změnám v mikrocirkulaci jako při přístrojové dialýze. Takže ta peritoneální dialýza je častá, běžná, ale z pohledu zastoupení v Česku žalostně nízká, nyní je to jenom 280 pacientů, což je 4,5 procenta ze všech dialyzovaných nemocných. V zemích na západě od nás tvoří 20 procent ze všech dialyzačních metod.
Čím to je, co je limitem břišní dialýzy?
Jednou věcí je, že tuto metodu používají zejména mladí lidé, kteří jsou brzy transplantováni, protože na ledvinu dárce čekají v průměru jeden rok. Přitom edukace u této metody je celkem zdlouhavá, takže se stává, že jakmile peritoneální dialýzu zavedeme, pacient krátce po jejím zahájení končí, protože je transplantovaný.
To je samozřejmě výborné a takto to chceme, ale z hlediska toho edukačního kolečka náročné, protože pro lékaře a sestřičky to znamená neustále jej absolvovat pořád dokola. Navíc Česko je malá země, kde je přes sto dialyzačních středisek. Dojezd do okresního města je třeba 20 minut, což je pro pacienta akceptovatelné.
Ale pokud si mají lidé vybrat, zda 4 hodiny ležet na lůžku v nemocnici, nebo být doma, tak je to nejspíš jasná volba. Tak proč se počty domácích dialýz rychle nezvyšují?
To má několik vysvětlení a těch důvodů může být celá řada. Jednak ne každé dialyzační středisko tuto péči nabízí, protože v něm mohou třeba sloužit dva lékaři, k tomu někdo z interny a pak není ochota ani prostor a čas rozsah péče rozšířit.
A pak samozřejmě jsou ti pacienti nějakým způsobem poučováni a teď si přestavte, že to poučení dělá někdo, kdo je milovníkem hemodialýzy a umí velmi dobře vysvětlit i to, jaká jsou možná úskalí druhé metody. Pokud pacient není sledovaný v nefrologické ambulanci, zahajuje se dialyzační léčba většinou hemodialýzou a pacient se pak dostává do situace, kdy na jinou metodu není připravený, neví o ní, ačkoliv by třeba peritoneální dialýzu mít mohl.
My nefrologové se snažíme klást si otázky, proč nejsme v peritoneální dialýze tak úspěšní. Myslím si, že jedno z nejpravděpodobnějších vysvětlení je to, že tady máme velice úspěšný transplantační program.
Darovali byste blízkému člověku svoji ledvinu?
Nehraje tam roli i to, že obsluhovat domácí či peritoneální dialýzu se na první pohled může zdát náročné a nepohodlné?
Obavy pacienti mají, ale pokud se správně poučí, zvládnou to snadno a domácí dialýzu preferují. Pro mladší pacienty je třeba nepředstavitelné, že leží na nemocničním lůžku a vedle nich je třeba devadesátiletá babička, která jednoho dne nepřijde. Špatně to psychicky nesou, proto raději tu léčbu řeší doma.
Jinak dialyzační kit (tj. set hadiček a materiálu nezbytného pro připojení na umělou „ledvinu“, pozn. red.) je u domácí dialýzy daleko jednodušší než v nemocnici. Navíc jim pomáhá stroj, což je při hemodialýze pumpa, která odebírá krev a prohání ji skrze filtr. Nebo při peritoneální dialýze napouští roztok a dialýza probíhá přes noc. Pacienti jsou proškolení, zvládnout vše sami, byť tedy většinou se předpokládá, že s nimi minimálně večer někdo je, aby při dialýze nebyli úplně sami.
Zmínil jste bezpečnostní pojistky, takže se může stát, že si pacient domácí dialýzou může ublížit?
Tato vaše otázka se nabízí, ale my ze zkušeností víme, že metody domácí dialýzy bezpečné jsou. Samozřejmě jsou nabízeny pacientům, kteří jsou schopni přístroje sami obsluhovat. Proto mezi nimi samozřejmě vybíráme, protože domácí dialýzu nemůžete dát třeba slepému diabetikovi, který je doma sám.
Ale nabídneme ji třeba někomu, kdo je po třech transplantacích a další už ho nečeká, protože už to bohužel není možné. Přitom je mu třeba 45 let, takže je vlastně stále mladý… Takové pacienty tu skutečně máme. A u nich je nejdelší přežití a nejlepší kvalita života právě u domácí dialýzy, která bude prováděna správně. Když se tito metodu naučí, jsou z ní zpravidla nadšeni. A často jsou to lidé, kteří k nám kvůli onemocnění ledvin dochází třeba už desítky let.
Očekáváte tedy, že počty pacientů na domácí a břišní dialýze se ještě razantně navýší?
Myslím, že to má nějaký svůj strop. Ten strop nespočívá v ekonomických nákladech, ale asi na množině vhodných pacientů. Domácí dialýzu zatím nenabízíme všem, o důvodech jsme mluvili. V případě břišní dialýzy musíme pokročit a nabízet tuto metodu více pacientům, i když zde také existují určité limity. Pacienti potřebují mít určité zázemí, skladové prostory, kam uloží vaky s dialyzačním roztokem.
To jsou tak obrovské?
Mohou to být až pětilitrové vaky a ty se musí někam uložit, protože jejich výrobce je dováží jednou za čas do zásoby. Takže u domácí hemodialýzy i u peritoneální dialýzy potřebujete určitý prostor.
Takže kdo má byt třeba 25 metrů čtverečních, tak se mu tam zázemí k této léčbě nevejde?
Tak to opravdu ne, metody domácí dialýzy vyžadují určitý prostor.
prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.
Internista se specializací na nefrologii. Je přednostou Transplantcentra, Kliniky nefrologie a vedoucím Transplantační laboratoře. Vše v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM). Je předsedou České nefrologické společnosti.
ČLÁNKY DO MAILU