Jen loni se nad ochranný limit, který se vztahuje k doplatkům za léky, dostalo téměř 1,2 milionu pacientů. Pojišťovny jim vyplatily 1,3 miliardy korun.
Stovky tisíc přeplatků přitom pojišťovny vracely poštovními poukázkami, protože jim klienti nenahlásili číslo účtu. Například Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) jen loni složenek rozeslala zhruba milion, zaměstnanecké pojišťovny 255 tisíc a složenkami u nich šla polovina všech vratek. Náklady na jejich rozesílání čítaly v roce 2023 u všech pojišťoven celkem 64 milionů korun.
Nyní éra složenek pomalu hasne, neboť ty poslední odejdou pacientům v prvním čtvrtletí roku 2025. To ještě pojišťovny budou doposílat přeplatky z konce roku 2024. Ty vzniklé v roce 2025 ale už klientům nevyplatí ani složenkami, ani bankovními převody. Nebude totiž co vracet, protože po dosažení ochranného limitu od roku 2025 další započitatelné doplatky lékárník po pacientovi již nebude chtít. Peníze, které ještě letos pojišťovny čtvrtletně vrací, proto rovnou zůstanou v kapse nebo na účtu pacienta.
Odpadnou proto mimo jiné situace, kdy pojišťovny nemají komu peníze vrátit, ač to je jejich povinnost. „Každoročně se nám nepodaří doručit přeplatky zhruba šesti procent pojištěnců, ať už z toho důvodu, že nám nenahlásili změnu trvalého bydliště či doručovací adresy, nebo si poukázku jednoduše nestihli na poště vyzvednout,“ říká Jiří Mrázek, ředitel odboru zdravotní péče VZP.
Změnili byste kvůli bonusům zdravotní pojišťovnu?
Co se změní od ledna 2025
V roce 2025 přeplatky začne nově hlídat Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), nikoli zdravotní pojišťovny. Pod ústav spadá systém eRecept, na který budou mít lékárnici navázanou i informaci, zda pacient bude ještě doplácet, a pokud ano, tak kolik. Pokud bude nad ochranným limitem, peníze lékárníkovi místo nemocného pošle jeho zdravotní pojišťovna.
Změna se vztahuje na situace, kdy si pacient vyzvedává lék na recept nebo tzv. potravinu pro zvláštní lékařské účely, a to s doplatkem. Nikoliv na plně hrazené léky, léky nehrazené, individuálně připravované, nebo když si kupuje volně prodejné léky či doplňky stravy.
Ochranné limity pro započitatelné doplatky za léky se pro rok 2025 nemění. Stále tedy zůstávají platné tyto částky za kalendářní rok:
- 5000 Kč – limit pro pojištěnce ve věku 19 až 64 let
- 1000 Kč – pro děti a dospívající do 18 let, seniory od 65 do 69 let
- 500 Kč – pro seniory starší 70 let, pro lidi s invaliditou druhého a třetího stupně
Kdo limit přesáhne, další započitatelné doplatky již hradit v lékárně nebude. Důležitá je ovšem ona zmíněná započitatelnost. Zjednodušeně to znamená, že může jít pouze o část doplatku, nikoliv doplatek celý. Výši započitatelného doplatku u konkrétních léků lze najít v databázi léčiv SÚKL (v záložce Ceny a úhrady).
Pokud pacient bude chtít vědět, kolik mu zbývá pro dosažení limitu, najde tuto informaci přehledně v aplikaci eRecept, kterou lze mít v mobilu nebo do ní nahlížet přes počítač. V aplikaci se pacientovi vždy zobrazí aktuální limit, částka, která zbývá do jeho vyčerpání, měsíční výše uhrazených započitatelných doplatků, jež budou zobrazeny i v grafu.
Bude-li třeba řešit kolem přeplatků nějaký problém včetně toho technického, pacient se bude moci obrátit na svoji zdravotní pojišťovnu s reklamací.
Příklady, jak bude změna fungovat
Jaké situace po Novém roce mohou nastat v lékárně? Nejčastěji tyto:
Změny, které se týkají přeplatků a vychází z novely zákona o veřejném zdravotním pojištění, jsme již popisovali:
- Zde najdete informaci o tom, jak to bude se započitatelnými doplatky.
- Zde informaci, co pacient bude platit v lékárně i po změnách v lednu 2025.
Podrobnosti přináší také tisková zpráva a prezentace z pracovní snídaně na Ministerstvu zdravotnictví.
- Pacient platí celý doplatek – pacient nevyčerpal ochranný limit, doplatek tedy platí celý
- Pacient neplatí žádný doplatek – má vyčerpaný ochranný limit a doplatek je celý započitatelný. Stal se invalidním a v přechozích měsících již na doplatcích zaplatil tolik, že to pokrývá jeho nově stanovenou hranici ochranného limitu.
- Pacient platí část doplatku – buď proto, že ochranný limit právě dočerpává, nebo proto, že jej sice už vyčerpal, část doplatku je ovšem nezapočitatelná.
Změna pro invalidní pacienty
Důležitou změnu z pohledu doplatků přinese novela lidem, kterým byl přiznaný druhý nebo třetí stupeň invalidity.
Pokud chtěli snížit ochranný limit ve výši pěti tisíc nebo tisícikoruny ročně, museli každý rok dokládat přiznání invalidity zdravotní pojišťovně. Nyní SÚKL tyto informace dostane online od České správy sociálního zabezpečení, takže pacienti už do pojišťoven nebudou muset.
„Někteří lidé ve druhém nebo třetím stupni invalidity nevyužívají nízkých ochranných limitů, protože netuší, že musí pojišťovně předložit potvrzení. Nově budou mít nejnižší limit automaticky, protože informace o invaliditě budou součástí systému eRecept,“ upozorňuje František Boháček, ústřední ředitel České správy sociálního zabezpečení.
ČLÁNKY DO MAILU