Sterilizace: antikoncepce navždy. Nově i za 20 minut v ambulanci

Sterilizace je metoda zabraňující početí, prostě jedna z forem antikoncepce. U nás však v současné době není příliš často využívána. Jedním z důvodů byla skutečnost, že sterilizace vyžadovala hospitalizaci v nemocnici. To už ale neplatí. Změnilo se toho víc. Změní se i vnímání sterilizace v české společnosti?

Gynekolog MARTIN CHARVÁT věří, že díky novince – ambulantně prováděné sterilizaci – se tato metoda stane naprosto rovnocennou variantou hormonální a nitroděložní antikoncepci. Ve zdravotnickém zařízení Gynera nyní jako jeden z prvních v ČR začíná provádět sterilizaci, k níž žena nepotřebuje ani narkózu, ani nemocnici, a domů odchází po dvaceti minutách a po svých.

• 
• 
• 

Další 3 fotografie

Jaký je princip ambulantní sterilizace?

Od dubna loňského roku platí zákon, kde je jasně řečeno, jednak co je sterilizace, že to není žádný výkon na pohlavní žláze, ale mechanické zabránění setkání spermie a vajíčka, dvou pohlavních buněk. Při tzv. hysteroskopické sterilizaci nejprve prohlédneme děložní dutiny speciální optikou a poté na dlouhé cestě mezi pochvou a vaječníkem zavedeme v nejužším místě, do vejcovodu, speciální spirálky. Za tři měsíce tam zarostou a tím vejcovody uzavřou…

Takže ta tělíska už tam zůstanou navždy?

Zůstanou a stanou se součástí vejcovodu. Je to cizorodá tkáň, z toho plyne, že den dva některé ženy mohou mít pocit cizího tělesa, ale všechny odejdou po svých. Sice je to cizorodá tkáň, ale je to vymyšleno tak, že se dokola obklopí vlastní tkání, čili tam už nic dalšího nepřibude, žádná abnormální reakce, je to tkáň vlastní pacientce a zaslepí vejcovody.

Čili vlastně zabrání pohybu vajíček?

Přesně.

Ale s nimi se stane co?

To je spíš taková fáma, že když vajíčko vypadne z vaječníku a nedostane se do dělohy, tak dojde k něčemu hroznému. Vajíčko je jedna z miliard buněk, které tělo denně sežere. Zatímco tady sedíme, každou desetinu vteřiny vaše tělo sežere několik svých buněk, protože je prostě nahrazuje. Tělo není, že to postavím a bude to žít do devadesáti, ale každou chviličku, co žijeme a živý organismus funguje, tak se vyměňují buňky. A vajíčko je sice velká buňka, až desetinu milimetru, což je skoro viditelné, ale sežrat ji umíme za dvě hodiny.

Takže to není žádný problém?

Stejně tak z vašich třinácti ovulací ročně, které máte jako zdravá žena, se dvě třetiny vajíček do vejcovodu vůbec nedostanou. To je úplně normální proces. I ženy, které nemají dělohu a jsou jim nechané vaječníky, aby produkovaly hormony, tak ta vajíčka stejně někde končí.

Pro sterilizace dříve platily přísnější podmínky, dnes je to čistě na rozhodnutí ženy? 

Teď jsou dva typy legislativně schválených sterilizací. Jedna je na základě žádosti klientky, kdy jí musí být 21 a víc, a chce to použít jako svoji antikoncepci, na základě svého rozhodnutí. Proto musí napsat vlastní žádost, ve které jednoznačně deklaruje, že je rozhodnutá a že si je vědoma toho, že to je nevratné. Nevratné na úrovni přirozeného oplození, pak existuje ještě umělé oplození. Za 14 dní to pak žena musí potvrdit. Tím se předchází tomu, aby se nemohlo tvrdit, že se rozhodla pod nátlakem, že někdo využil situace a řekl: Půjdeš na sterilizaci. A udělalo se to za pět minut – protože to vlastně za pět minut uděláme.

Takže už tam nejsou žádné další podmínky, jako byly dřív, věk, počet dětí?

Ano, to bylo, dřív žena musela mít buď více než tři děti, nebo 35 let a víc jak dvě děti, anebo více jak 40 let – pak už to bylo v podstatě jedno. To už neplatí.

K tématu také: Chcete dokonalou antikoncepci? Existuje

A pak je druhý typ legislativy ke sterilizaci a to je zdravotní důvod. V tom případě se musí sejít komise, v ní jsou odborní lékaři, klinický psycholog a právník. Ti rozhodují na základě vyhlášky o diagnózách, které umožňují, aby byla provedena sterilizace ze zdravotních důvodů. Obvykle jde o stav, který znamená, že by žena v průběhu těhotenství nebo porodu byla vážně ohrožena na zdraví nebo na životě.

Čili ten podnět vyjde ze strany lékaře?

Ne, ne, ne, lékař to může doporučit, ale souhlas, resp. ta aktivní část musí být ze strany pacientky. Lékař nemůže říct: My vám uděláme sterilizaci, ať vy chcete, nebo nechcete.

Ale jaký je v tom potom rozdíl, když stačí, aby té ženě bylo 21 let? Úhrada?

Přesně, když se ten zákon připravoval, tak názor na to byl, že sterilizace je forma antikoncepce a že veškerá antikoncepce je vůlí klienta. To znamená, že sterilizace bude na žádost klientky a v tom případě je to antikoncepce jako každá jiná, jako tabletky, jako nitroděložní tělísko, jako prezervativ, ty pojišťovna taky neplatí. A pak existuje něco, co je z důvodu zdravotního.

Speciál: Vyberte si správnou antikoncepci

A tam se zvažovalo, že by to pojišťovna platila a ještě to tak není?

Pojišťovna na to pomaličku přichází. Jsou nemocnice, které dnes provádějí sterilizaci výhradně za úhradu, pak jsou nemocnice, které váhají, nevědí, jak ten zákon uchopit, je tam spousta sporů, každou chvíli to někdo napadá. Pražské nemocnice většinou váhají, ale na Moravě? Jednoznačně mají vyvěšený ceník a klasickou sterilizaci, to znamená za hospitalizace, provádějí za úhradu. A tím, jak jsou ještě nejednotné, tak ceny obvykle variují mezi 10 a 20 tisíci.

Dají se porovnat náklady na klasickou a ambulantní sterilizaci? Nevyšlo by to bez hospitalizace pojišťovnu levněji?

Vyšlo. To, co se dnes provádí standardně, je vlastně břišní operace. A na břišní operaci někdo musí pacientku vidět a rozhodnout, vyšetřit, připravit na operaci, někdo ji musí přijmout, hospitalizovat, naplánovat, zařadit do programu… Musí se účastnit anesteziolog, do břicha se vám nikdo nepodívá, aniž byste spala. I když ten výkon je jednoduchý, dá se udělat za deset minut, tak všechny ty procedury kolem zaberou den, dva. Obvyklá hospitalizace po tomto typu operace je 48 hodin plus den přijetí a výkonu, čili 72 hodin.

Jenom ty hotelové služby, co si účtují nemocnice v Praze, se pohybují kolem dvou a půl tisíce za den. A samozřejmě, to je pokušení možného, každá nemocnice si přidá ještě něco, co jí postup břišní operace dovolí. Žena jde na JIP, tj. 14 000 za den pobytu. Počítám, že nemocnice vyúčtuje tak 55 – 60 tisíc za pacientku.

A ambulantní sterilizace vyjde na kolik?

Nabízíme hysteroskopickou ambulantní sterilizaci za 25 tisíc, kde dvě třetiny jsou ve spotřebním materiálu a zhruba jedna třetina je v provozních nákladech, to mi připadá jako docela dobré. Špatné je to porovnávat s jinou antikoncepcí kupříkladu tehdy, když se žena rozhodne pro sterilizaci v pětačtyřiceti a přitom víme, že ve dvaapadesáti bude mít přechod. Za těch sedm let se jí to nezaplatí. Protože tělísko by měla na pět let za šest tisíc. I hormonální antikoncepce, která ji bude stát na tři měsíce 1500 korun, kam se dnes ceny šplhají, pořád ještě vychází podstatně levněji. Ale na druhou stranu, ona na to nemusí absolutně myslet. A když k tomu přidáme, že nemusí ležet ve špitále, že se vůbec nic nezmění v jejím hormonálním stavu, v jejím sexuálním prociťování, což u hormonální antikoncepce člověk nikdy neví…

Čtěte téma: Klimakterium: důležité je to, na co se ženy neptají

Já jsem se právě setkala s podobnými výhradami vůči sterilizaci. Muži prý mívají pocit, že už to nebude tak fungovat, někdy se zaměňuje jakoby s přechodem, lidé si myslí, že žena potom nemenstruuje, ztloustne, je frigidní…

To je fáma, která koluje českou společností. Bohužel jenom českou. V Americe je sterilizace nejčastější formou antikoncepce, daleko častější než třeba hormonální antikoncepce nebo nitroděložní tělíska, ta jsou na druhém místě a na třetím jsou teprve prášky. Je to národ od národu, třeba severské národy milují dlouhodobou antikoncepci, např. tělíska zaváděná pod kůži.

Ve skutečnosti sterilizace je jedna z metod, která nemá vůbec nic společného s hormonální funkcí, s pohlavním životem, s pociťováním. Jediné riziko, co by to mohlo mít, když se sterilizace provede ženě, která má nějaké psychiatrické onemocnění. Mohla by se zafixovat na to, že už nemůže mít děti, že tím ztratila svoji hodnotu. Takový ten arabský názor: Nemůžu mít děti, přestávám být ženou. Pokud bychom to brali z tohohle islámského pohledu, pak by to možná pak bylo, ale my jsme v sekulární společnosti, tady je to přežitý názor.

A nesetkal jste se nikdy s případem, že by žena sterilizace litovala, nebo s tím měl problém její partner?

Setkal. I když výjimečně. Život přinese neskutečné situace. Žena přijde o dvě děti při nehodě, chce mít další a je ve věku, kdy by mohla. Ale po dvou císařských řezech byla sterilizovaná. Dříve – a nebyl to špatný nápad – se při opakovaném císařském řezu doporučovalo provést sterilizaci, protože děloha má na sobě dvě jizvy a už nemusí tak držet. Dneska to sice ženám při opakovaném císařském řezu doporučujeme, nicméně ony většinou volí z takové falešné představy, co si to doktor vymýšlí, já můžu mít čtyři císařské řezy… no, může, no, ale riziko stoupá.

Přečtěte si: Nechci mít dítě. Nikdy!

I po sterilizaci je tu ale ještě možnost umělého oplodnění…

Ano. Jedna z výhod u tubární sterilizace je, že má nejvyšší možnou účinnost, z různých příčin neplodnosti je u neprůchodnosti vejcovodů největší úspěšnost umělého oplození, dnes se dostáváme na 70 – 80 %. To jsou čísla lepší, než vám poskytuje příroda. Když si zase představíte modelovou situaci – žena ve 40 letech, které se rozpadl dvacetiletý vztah, našla si o pět let mladšího bezdětného partnera. On s ní chce mít děti, ona má zneprůchodněné vejcovody. U těchto žen, pokud ještě mají oplodnitelná vajíčka, což se dá dokázat, tak máte úspěšnost 70 %. To jsou ty ženy z Německa a z Ruska, co sem jezdí, protože jsme podstatně levnější.

Dá se popsat typická zájemkyně o ambulantní sterilizaci? Věk, situace, kdy se pro zákrok rozhodne?

Jsou to ženy obvykle kolem 35 – 40 let, zaměstnané, motivované k tomu, aby měly ambulantní výkon, bez narkózy, který bude naprosto spolehlivý a umožní jim, aby antikoncepci užívaly bez častých návštěv lékaře. U všech ostatních lékařem vedených antikoncepcí se jedná o dispenzární skupinu, tzn. že ženy musejí lékaře navštěvovat pravidelně po 6 měsících, a to jak u tělíska, tak u hormonální antikoncepce. U sterilizace se nemění běžný interval kontrol, tedy jednou za rok, jak je doporučováno. Teď je dokonce vede diskuze, zda by ženy nad 35 let s normální cytologií nemohly chodit jednou za dva, případně za tři roky, jako je tomu ve Spojených státech.

Jaroslav Feyereisl, ředitel Ústavu pro matku a dítě v Podolí, nám řekl, že na žádost žen dělají zhruba třetinu sterilizací oproti stavu před deseti lety. Dříve prý šlo o naprosto běžnou formu antikoncepce, nahrazenou zejména hormonálními pilulkami…

Sterilizace je naprosto legální a správná metoda antikoncepce. To není žádná diskriminující, podřadná ani riziková metoda. Naopak, u cílové skupiny, u žen, které jsou jasně rozhodnuty, že nechtějí mít další děti, je to metoda první volby, měla by stát na prvním místě.

Nejčastější výhrada vůči sterilizaci je asi ta, že jde o definitivní řešení. Přitom se objevují také hypotézy, že i dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce brání pozdějšímu otěhotnění.

To je otázka věku, pokud čtyřicetiletá žena užívá pilulky deset let, tak tím klesá její schopnost regulovat normální ovulační cyklus. Je možné, že po vysazení hormonální antikoncepce už nebude menstruovat, to se může stát. Zase na druhou stranu, jediné, čeho se může bát žena přes čtyřicet, která si nepřeje být těhotná a nemenstruuje, že nepozná, jestli je nebo není těhotná. Jestli se jí náhodou nepodařilo otěhotnět.

Měla jsem na mysli spíš případy, kdy to začnou brát mladé holky, v sedmnácti, osmnácti letech. Ve třiceti chtějí mít dítě a nejde to. V podezření bývá i užívání hormonální antikoncepce.

Ono je to jinak. Antikoncepce se dneska nasazuje poměrně brzo. Většinou gynekolog volí menší zlo, když mu přijde patnáctiletá dívčina do ordinace a řekne, že chce antikoncepci, protože prostě začala mít pohlavní styk. Může jí říct: Jsi mladá, menstruuješ jednou za dva měsíce, tvůj regulační systém je nedozrálý, nic ti nepředepíšu, počkej rok, dva. Ona za dva měsíce otěhotní a co? Půjde na interrupci, bude mít zánět, už nebude nikdy mít děti, třeba. Špatný scénář samozřejmě, ale stane se. Nebo jí napíše hormonální antikoncepci a ona ji deset, patnáct let užívá, protože prostě dneska chce rodit ve třiceti. Když ji vysadí, tak se dostane přesně do té fáze, kde byla v těch patnácti letech, její regulační schopnosti jsou naprosto nevyzrálé. Tzn. že se musí nějakým způsobem zreaktivovat její hypotalamo-hypofyzární-ovariální děložní osa, která reguluje to, aby byl normální plodný menstruační nebo ovulační cyklus. Takže tam je nejčastěji zakopaný pes.

Rozhovor: Nemyslím si, že těhotenství zkazí dívce život, říká gynekoložka Helena Máslová

A pomůže, když se hormonální antikoncepce na čas vysazuje, dělají se přestávky v užívání?

Ne. Pokud by měly mít nějaký význam, musely by být víceměsíční, a není nikde dokázáno, že by to mělo nějaký efekt.

Jak se podle vašich zkušeností mění počet žen, které se nechávají sterilizovat?

Jak už řekl doc. Feyereisl, ovlivňují to dva faktory. Za prvé klesl počet sterilizací u opakovaných císařských řezů. Druhá věc, asi ta nejzásadnější, že v 70., 80. letech a na začátku 90. let se pro hormonální antikoncepci vyžadoval souhlas nemocničního odborníka. Takže gynekolog na obvodě, když vám chtěl napsat hormonální antikoncepci, musel napsat dopis, přípis, papírek… do nemocnice, kde seděl lékař, jenž řekl ´no dobře, vy můžete´. Čili to bylo navíc naprosto nekomfortní. Důvodem bylo, že ty preparáty obsahovaly poměrně velké množství hormonálně aktivních látek, takže představovaly o něco větší riziko, třeba pro trombózu. Ještě deset let potom, co toto bylo zrušeno, a hormonální antikoncepce se začala psát v ordinacích, se nitroděložní tělíska zaváděla výhradně v nemocnici. Ženy se tedy musely rozhodnout mezi složitější a ještě složitější metodou – jestli jít do nemocnice kvůli sterilizaci, zavedení tělíska nebo doporučení k předpisu prášků.

Pak se to změnilo a sterilizace byla najednou oproti jiným metodám složitější?

Tak, a my jsme se právě teď dostali do fáze, kdy v ambulanci nabídnu to samé, srovnatelnou metodu. Ono to není tak, že v každé ambulanci, ale třeba tam vývoj poběží. Vezměte si, který gynekolog měl před deseti lety v ambulanci ultrazvuk? Kdo zaváděl v ordinaci tělíska? Za tři roky možná bude sterilizace metoda, kterou bude provádět třetina gynekologů. Asi ne sto procent. To nejde.

Kdo ji chce dělat ambulantně, potřebuje nějaké speciální školení?

Certifikát. Já jsem ho získal, protože jsem pracoval v USA a v Kanadě. Bylo možné ho získat i u nás, když tu firma Conceptus (autor metody Essure) pořádala školení. Získal ho doktor Kovář v Havířově a několik nemocničních lékařů, čímž to ale ztrácí tu poezii. Tím už to není ambulantní úkon.

Jak vidíte budoucnost této metody?

Myslím, že v dalších pěti letech, zvlášť pokud se ji podaří postavit i finančně na roveň ostatním antikoncepčním metodám, tak se srovnáme s Francií a se Španělskem, kde je to metoda číslo dva, těsně za hormonální antikoncepcí. Jestli nedojde k nějakému zprofanování této metody, to nikdo nemůžeme předpokládat, na veřejnosti vždy silněji zazní to negativní, tak bude ambulantní sterilizace naprosto srovnatelná s hormonální a nitroděložní antikoncepcí.