V trávicí trubici již neexistuje místo, kam bychom se neuměli podívat

Ke konci minulého roku se v Praze sešly stovky expertů na největší orgán lidského těla. Kdyby se totiž střevo rozložilo, zabralo by plochu fotbalového hřiště. Co nového se událo v oboru gastroenterologie, probírali specialisté z Česka i Slovenska na 36. českém a slovenském gastroenterologickém kongresu. Pro server Vitalia.cz, který v rámci dlouhodobého projektu mapuje změny a pokroky v jednotlivých oborech medicíny, přibližují tyto trendy naši přední gastroenterologové.

Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

Přednosta kliniky Iscare a primář Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty, místopředseda České gastroenterologické společnosti ČLS JEP a prezident gastroenterologického kongresu.

---

Doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D.

Přednosta II. interní kliniky gastroenterologické a geriatrické Fakultní nemocnice Olomouc, předseda České gastroenterologické společnosti ČLS JEP.

Gastroenterologie se zabývá mnoha různými nemocemi trávicího traktu. Změnily se během posledních let nejčastější diagnózy v ordinacích gastroenterologů?

Milan Lukáš: Samozřejmě změnily. Před třiceti lety byla dominantní diagnózou vředová nemoc dvanácterníku a žaludku; hodně se řešila tzv. biliární dyspepsie a vybíral se optimální postup pro řešení cholecystolithiasy. Moderní medicína duodenální vředy prakticky eliminovala tím, že účinně vymýtila infekce Helicobacter pylori. Na rozdíl od této doby je úplně v popředí refluxní choroba jícnu, syndrom dráždivého tračníku a idiopatické střevní záněty. Moderní léčba kaménku ve žlučníku – laparoskopická cholecystektomie, což byla v dobách mých začátků středně těžká, otevřená operace – se stala snadným řešením jednodenní chirurgie zavedením laparoskopické operativy.

Ondřej Urban: Nejčastější poruchy v ambulancích gastroenterologů jsou tzv. funkční poruchy trávení. Klesá výskyt rakoviny žaludku, roste výskyt karcinomu slinivky břišní.

V čem došlo ve vašem oboru k největším změnám? A co k nim vedlo?

Milan Lukáš: Změnilo se úplně všechno. Přístup k vyšetření pacientů, kde byl velký důraz kladen na fyzikální vyšetření dutiny břišní s poklepem a pohmatem, je nyní smysluplný u nemocných v akutním stavu, ale u pacientů s vleklými obtížemi je většinou toto vyšetření nepřínosné a ultrasonografické vyšetření břicha je v tomto ohledu bezkonkurenčně lepší.

Změnily se také terapeutické cíle, nyní chceme dosáhnout nejen ústupu obtíží, ale také úpravy strukturálních změn na trávicí trubici a ovlivnit průběh chronických chorob.

Změnily se technologie sloužící k monitorování pacientů, změnila se endoskopie, která přinesla do té doby neslýchané nové metody a nové endoskopické techniky, jako je endosonografie. Endoskopická terapie nahradila některé, před tím nenahraditelné chirurgické zákroky, jako je odstraňování kaménku ze žlučových cest, řešení neprůchodnosti střevní způsobené nádory atd. Změny jsou dány obrovským rozvojem technologií a jejich aplikace do klinické práce je znásobena informačním boomem.

• 
• 
• 

Dalších 11 fotografií

Ondřej Urban: Díky screeningu kolorektálního karcinomu klesl výskyt tohoto onemocnění v ČR o 17 %. Z původně prvního místa na světě v roce 2000 jsme nyní na 22. příčce. Díky rozvoji digestivní endoskopie nacházejí gastroenterologové velmi časné (malé) nádory, které mohou odstranit endoskopicky bez potřeby chirurgického zákroku. Biologická léčba změnila osudy nemocných se střevními záněty. Je prakticky vyřešen problém virové hepatitidy C.

Mění se skladba vašich pacientů?

Milan Lukáš: U mě se nemění, protože od počátku své odborné kariéry se věnuji tzv. idiopatickým střevním zánětům; spíše narůstá počet těchto nemocných. Takže moji (naši) pacienti jsou většinou v mladém středním věku, s letitým průběhem nemoci s nutností dlouhodobé terapie.

Ondřej Urban: V souvislosti se stárnutím populace máme v péči stále více seniorů, kteří mají několik různých onemocnění a péče o ně musí být individualizovaná s přihlédnutím k biologickému věku.

Jsou lidé ochotní se o sebe lépe starat? Například dodržovat vhodná opatření?

Milan Lukáš: Myslím, že celkově leze říci, že ano. Je to samozřejmě velmi individuální a někdy to překvapí a zabolí. Takový je život. Mám na mysli hlavně kouření cigaret, které je metlou pro nemocné s Crohnovou chorobou a zásadním krokem, zvláště u komplikovaného průběhu této nemoci a po operaci je nezbytné zanechat kouření. Někteří velmi mladí lidé to však nejsou schopni ani ochotni respektovat.

Myslím si, že v těchto případech jednoznačných doporučení by se to mělo odrazit v sankcích, jako je například vyšší zdravotní pojištění, protože tímto postupem vědomě tito lidé kazí výsledky léčby a všech stanovených léčebných postupů. To je rozdíl mezi pacientem, který je o nemoci plně informován a aktivně participuje na léčbě a podílí se také na rozhodování o způsobu léčby, a klientem, který si najímá lékaře nebo léčitele a pasivně přijímá stanovenou léčbu, bez ohledu na vlastní podíl a aktivitu v léčebném režimu. Já chci mít jen pacienty, a nikoliv klienty.

Ondřej Urban: V zásadě ano, ale v gastroenterologii je stále vysoký počet onemocnění způsobených nebo negativně ovlivňovaných nadměrným pitím alkoholu a kouřením. Velmi vítáme opatření směřující k regulaci těchto zlozvyků.

Co odborníky v oblasti gastroenterologie nejvíce trápí a těší?

Milan Lukáš: Mne osobně těší velký a dynamický rozvoj našeho oboru, stále větší podíl mladých gastroenterologů ve výzkumných projektech. V tomto ohledu má česká gastroenterologie obrovský potenciál do budoucnosti.

Gastroenterology trápí podhodnocení úhrad za provedené endoskopické výkony, které pocházejí ještě z poloviny devadesátých let minulého století, kdy se pracovalo jinou technikou a za jiné pořizovací a provozní ceny. Rovněž mne mrzí určitá, v současné době již mnohem menší, omezení v dostupnosti nákladné léčby.

Ondřej Urban: Zásadním problémem se stává rakovina slinivky břišní, jejíž výskyt roste a na rozdíl od jiných nádorů ji zatím neumíme včas diagnostikovat. Je to velká výzva do dalších let, snad se podaří křivku výskytu zlomit podobně, jako se to podařilo u kolorektálního karcinomu.

Mění se diagnózy a také možnosti léčby. Reagují na tyto změny dostatečně i zdravotní pojišťovny?

Milan Lukáš: Musím říci, že většinou jednání o navýšení finančních limitů například pro tzv. centrovou péči probíhalo v posledních letech velmi korektně a obvykle bylo úspěšné. Mnohem komplikovanější je průběh jednání o nových kódech především na endoskopické procedury a endoskopickou léčbu. V těchto případech jsou to jednání na mnoho sezení a na dlouhou dobu.

Ondřej Urban: Medicína se rychle rozvíjí, úhrada nejmodernější péče má vždy určité zpoždění. V některých případech se však jedná o systémovou chybu. V našem oboru je to neadekvátně nízká úhrada endoskopických metod.

Je u nás situace obdobná jako v jiných zemích, nebo jsme v něčem specifičtí?

Milan Lukáš: Budeme-li hovořit o centrové péči, tedy o biologické léčbě, jsme z hlediska bývalých komunistických států na tom zdaleka nejlépe, to co do dostupnosti léčby, tak počtu léčených pacientů a monitorování efektu terapie v rámci národního registru. Samozřejmě země s nejvyšším HDP v Evropě mají významně vyšší počty nemocných léčených biologickými a inovativními léčivy.

Ondřej Urban: Do našeho zdravotnictví přichází procentuálně menší podíl HDP, než je tomu v západní Evropě, o USA nemluvě. Naše HDP je navíc významně nižší. Období, kdy tento rozdíl vyrovnávalo nadšení zdravotníků, pomalu končí, nastupující generace tento typ společenské smlouvy neakceptuje.

Co považujete ve svém oboru za zásadní milníky, novinky, technologie 21. století?

Milan Lukáš: Zásadní milníky jsou podle mne zavedení elektronické videoendoskopie a nahrazení vláknité optiky v těchto metodách, objev infekce Helicobacter pylori, objev inhibitorů protonové pumpy a objev a zavedení biologické léčby u idiopatických střevních zánětů. K té se v posledních letech přidaly tzv. biosimilární přípravky, tedy nové verze existujících biologických léků, u nichž vypršela patentová ochrana. Protože cena biosimilars byla řádově nižší a měly potvrzené stejné vlastnosti jako originální biologické léky, začali jsme je u střevních zánětů ve velkém rozsahu používat. Úhradové ceny originálních a biosimilárních léků se zpravidla po revizi srovnají na stejnou úroveň. Nyní se cena pohybuje kolem 350 000 až 400 000 korun na jednoho pacienta během jednoho roku léčby. To je třikrát méně než před rokem 2013, a léčba je tak přístupná většímu počtu pacientů.

Ondřej Urban: Je to především rozvoj digestivní endoskopie, kdy v trávicí trubici již neexistuje místo, kam bychom se nedokázali endoskopicky podívat a provést terapeutický zákrok. Na druhém místě bych zmínil biologickou léčbu, která změnila životy pacientů se střevními záněty.

Jak se podle vás bude obor gastroenterologie vyvíjet do budoucna? S jakými nemocemi se budeme potýkat za dalších deset, dvacet let a jaké budou možnosti léčby?

Milan Lukáš: Civilizační nemoci a především idiopatické střevní záněty mají predikci navýšení prevalence během dalších deseti let o 20 000 pacientů, asi bude stoupat také prevalence nemocných s celiakií, budeme muset čelit nádorovým onemocněním, byť kolorektální karcinom, zdá se, je na ústupu, ale rakovina slinivky stále přibývá. Asi bude přibývat funkčních poruch trávicí trubice, především dráždivého tračníku. Věřím, že možnosti léčby budou širší a že budeme alespoň u některých chorob moci více využít konceptu individualizované péče a přesné „precise“ medicíny, která je založena na stanovení hodnověrných prediktorů v době diagnózy určující zavedení té nejefektivnější léčby.

Ondřej Urban: Předpokládám, že na severní polokouli bude dále nabývat na významu problematika obezity se všemi důsledky a dále problémy spojené se stárnutím populace. Jižní polokouli čekají civilizační nemoci, které tam zatím neznají. Do gastroenterologické diagnostiky se brzy zapojí umělá inteligence a nové molekulárněbiologické metody. Lze očekávat rozvoj individualizované diagnostiky podle konkrétního rizika.