Iva Bílková je neobyčejně energická žena, maminka tří dětí a hlavní fyzioterapeutka pražské FYZIOkliniky, kterou provozuje se svým manželem. Zapáleně mluví o vývoji kojenců, pro názorné předvedení problému neváhá vyskočit na stůl a demonstrovat jednotlivé fáze sama na sobě. Během své praxe terapeutky i mámy naráží někdy na tvrzení, jež označuje za škodlivé mýty tradované po generace.
„Naše babičky nevěděly všechno správně,“ říká rozhodně, když narážíme na téma „pasení koníků“, tedy polohování miminek na bříško.
Hlava jako půlka hrudníku
„Ten ale krásně drží hlavičku!“ Asi jste podobné ocenění výkonu malého dítěte „pasoucího koníčky“ také mnohokrát slyšeli. Jenže ona hlavička je do tří měsíců věku nepoměrně velká a těžká vůči tělu a síle jednotlivých svalů. „Pro představu je to, jako by dospělý člověk nosil hlavu o velikosti až poloviny svého hrudníku. Takovou zátěž nemohou svaly v oblasti páteře a hlubokého stabilizačního systému malého miminka rovnovážně unést. Situace ho pak nutí zapojovat ‚špatné‘ svaly, které si mozek fixuje i do dalšího vývoje. Vadné držení těla se pak promítá až do dospělosti,“ říká Iva Bílková.
Co se děje při předčasné pozici na bříšku:
- dítě zvedá hlavu trapézovým svalem: zaklání hlavu / rotuje hlavu na jednu stranu na základě asymetrické aktivity povrchových šíjových svalů,
- dítě přetěžuje mezilopatkové svaly: dochází k oplošťování hrudní páteře,
- dítě prohýbá bederní páteř: na zádech se miminku tvoří vrásky,
- dítěti vystupují spodní žebra kvůli nedokonalé aktivitě bránice a souhře břišních svalů: sklopení pánve vpřed a vystrčení zadečku.
Zdroj: FYZIOklinika
Podle zkušené fyzioterapeutky by proto dítě do tří měsíců věku mělo strávit v poloze na břichu pouze nezbytně nutnou dobu – chvilku při koupání, přebalování nebo během prohlídky u lékaře. „Až mezi 12. a 18. týdnem života miminka dochází k synchronní aktivitě jeho hlubokých svalů od krční po bederní páteř a souhře přímých a šikmých břišních svalů. Díky tomu začne také samo zvládat pokusy o přetočení ze zad na bříško,“ popisuje. Tehdy podle ní také teprve přichází čas, který dítě může trávit na břiše. Musí být nejprve samo schopné přetočit se ze zad na bok a polohu udržet, aniž by se nekoordinovaně převrátilo.
Jenže zde narážíme na problém – nejen babičky, ale i mnozí pediatři doporučují polohovat miminko na bříško prakticky již od narození. Kdo má tedy pravdu a jak se v tom mají rodiče vyznat?
Kam ten spěch
Generace maminek a babiček se ve znalostech psychomotorického vývoje dítěte a v postoji, kdy je správný čas na různé aktivity, rozcházejí. „Zatímco dřív bylo běžné děti předčasně posazovat (i na nočník), dávat do chodítek nebo přidržovat při chůzi za obě jejich zdvižené paže, dnešní maminky tyto metody zavrhují. Samy poučují babičky, že měkké kosti a klouby miminka ještě váhu hlavičky ve vzpřímené poloze neudrží, že dochází k tlaku na orgány v hrudníku a deformaci páteře. Vědí, že dítě musí mít svaly vyvinuté natolik, aby bylo schopno udržet vzpřímenou páteř proti gravitační síle Země,“ popisuje Iva Bílková.
„Řada odborníků se stále domnívá, že pokládáním na bříško několikrát denně na tolik minut, kolik miminko vydrží, posiluje správně krční a zádové svalstvo.“ Fyzioterapeutka Iva Bílková s tím nesouhlasí.
Zajímalo nás, zda se v této věci shodnou alespoň odborníci a kde se berou zaručená doporučení. Prvním místem, kde novopečení rodiče vstřebávají rady a pokyny, jsou porodnice.
Porodnice: nutný je individuální přístup
Maminka s rozbouřenými emocemi a hormony dostává již v porodnici řadu instrukcí, které se pak doma – plus mínus – snaží dodržovat. Do toho přicházejí – mnohdy protichůdné – rady tatínka, kamarádky, babičky, pediatra, mnoha tlustých knih a „vševědoucího“ internetu… Co všechno se dozví o poloze na bříšku od neonatologů, tedy specialistů na péči o novorozence?
Neonatologové varují, že poloha na břiše je riziková z hlediska náhlého úmrtí (SIDS), proto musí dítě v poloze na bříšku být bdělé a trvale pod dohledem dospělé osoby!
„Polohování novorozenců a kojenců na břicho je důležité z hlediska jejich správného psychomotorického vývoje. Všeobecně platné doporučení k jejich polohování však neexistuje, naopak nutný je individuální přístup,“ maže moje naděje na jednoznačnou odpověď doc. Jiří Dort, předseda České neonatologické společnosti ČLS JEP a primář Neonatologického oddělení Fakultní nemocnice v Plzni. Rodiče by tedy měli dostat informace individuálního rázu; pro účely tohoto článku přesto primář se svými spolupracovnicemi z Neonatologického oddělení plzeňské nemocnice, fyzioterapeutkou Janou Knězovou a lékařkou Monikou Kepkovou, připravili následující doporučení:
„Dítě můžeme polohovat na břicho ve chvíli, kdy je na to připravené. Zdravý novorozenec se může polohovat na břicho v bdělém stavu krátkodobě i několikrát denně již od narození. Podmínkou pobytu v poloze na břiše z hlediska bezpečnosti je nezbytnost trvalého dohledu dospělé osoby.“
Ačkoli se může zdát, že s názorem fyzioterapeutky Ivy Bílkové se odborníci z Plzně rozcházejí, žádné doporučení k polohování na bříško tu nezazní. Pouze vyjádření této možnosti, a to navíc s výjimkou tzv. hypertonických dětí, k níž se ještě dostaneme. Jana Knězová, zkušená a respektovaná fyzioterapeutka novorozenců, tento komentář ještě upřesňuje: „Rozhodně souhlasím s kolegyní, že dávat dítě na bříško je nevhodné, zvláště pokud na to není připravené. Zvedání hlavičky musí být krátkodobé a dítě si musí umět i hlavičku zase položit. Poloha na břiše je o opoře o ruce. Na to musí být děcko připravené a připravuje se v poloze na zádech. Stabilita na zádech je základ, dítě přitahuje nožičky k bříšku a ručky dosahují po hračkách. Tím si posiluje ručičky tak, aby se o ně na bříšku mohlo opřít.“ I ona však říká, že každé dítě je jiné, a proto nelze odpovědět obecně a jednoznačně, vždy záleží na věku a stavu dítěte.
Miminko s vyšším napětím svalů na bříško rozhodně nepatří
Například u dětí s hypertonickým syndromem (tj. s vyšším svalovým napětím) polohu na bříšku neonatologové zásadně nedoporučují. U těchto dětí může dojít ke zhoršení hypertonu. Pokud totiž dítě polohu nezvládá, je nespokojené a jeho stav se ještě zhoršuje. „V takovém případě je nutné nejprve stabilizovat polohu na zádech (dosáhnout normálního svalového napětí, zajistit horizontální sed, tj. dítě leží na zádech se skrčenými nožkami, horní končetiny jsou ve středním postavení). Vhodnými inhibičními cviky se dítě uvolňuje tak, až se zvýšené svalové napětí upraví. Pak dítě získá schopnost správné opory o horní končetiny a stává se na bříšku stabilním a spokojeným,“ popisuje primář Jiří Dort.
Jana Knězová navíc říká, že vyšší svalové napětí u miminek je leckdy způsobené právě nevhodným zacházením milujících rodičů. „Poloha na bříšku stav u těchto dětí ještě zhoršuje, napětí se zvyšuje a způsobuje tzv. opistotonus, velký záklon hlavy, který je někdy pediatry nazýván coby ‚krásné držení hlavičky‘.“
Fyzioterapeutka se též setkává s názorem – byť výjimečně –, že když dítě neumí být na bříšku, tak ho tam musíte často dávat. „To je veliká chyba,“ varuje.
Pediatři: na bříško klidně od narození
Vycházíme tedy z porodnice a nemáme důvod dávat miminko na bříško. Jenže ejhle, stačí návštěva u pediatra a všechno je jinak. „Svým maminkám doporučuji pokládat na bříško krátkodobě od novorozeneckého věku,“ odpovídá na dotaz dětská lékařka Alena Šebková, předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů. I ona nicméně upozorňuje na výjimky: již zmíněné hypertonické děti a dále miminka s významnou predilekcí, tedy taková, která upřednostňují jednu stranu, nebo se propínají v zádech, zaklánějí hlavu; zde je třeba pracovat nejdříve s těmito jevy. „Poloha na břiše je vhodná jen tehdy, když odpovídá výše řečenému, dítě nesmí na břiše křičet, propínat se, přepadávat atd.“
Přestože mě lékařka sama odkazuje na fyzioterapeutku Janu Knězovou, s níž také spolupracuje, nesouhlasí s tím, že by miminko mělo být pokládáno na bříško až tehdy, když je samo schopné přetočit se ze zad do stabilní polohy na boku. „Na boky se dítě samo obrací až kolem čtvrtého měsíce, a to by již poloha na břiše měla být víceméně stabilní,“ říká pediatrička.
Pediatři často polohování na bříško doporučují, a to již od narození. „Nemohu souhlasit s tím, že by dítě mělo být polohováno na bříško až kolem čtvrtého měsíce,“ říká Alena Šebková.
Co si s těmito rozpory počít? Hledám tedy další informace u Ilony Hülleové, která je předsedkyní Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost. A i tato dětská lékařka doporučuje polohování na bříšku od novorozeneckého věku: „Několikrát za den, ideálně při přebalování či koupání, ale vždy pod dohledem a na dobu několika minut. Při první návštěvě v rodině bývá edukace tohoto polohování součástí informací, které mamince podáváme. Současně názorně i mamince ukážeme, jak dítě na bříško polohovat.“ Současně však upozorňuje na rozdíl mezi „polohováním“ a „polohou“: „Je nutné si ovšem polohování neplést s polohou dítěte na bříšku v postýlce na delší dobu (hodiny) či na spaní. To je nebezpečné u novorozenců a kojenců v prvních měsících života, neboť hrozí riziko vdechnutí mléka při ublinkávání či zvracení miminka, které může vést až k udušení dítěte. Pro polohu dítěte na bříšku je vhodný věk, kdy se aktivně dítě umí otočit z bříška na bok či na záda.“
Fyzioterapeuté varují právě i před několikaminutovým pobytem na bříšku, lékařka v tom problém nevidí: „Čas strávený v poloze na bříšku pod dohledem může být delší, několik minut, kdy sledujeme chování miminka, a nebojíme se ani toho, pokud se mu to zpočátku nelíbí. O to častěji polohování na bříško opakujeme,“ říká dokonce Ilona Hülleová. „Není problém ponechat dítě delší dobu v této poloze, pro dítě je to vhodné a doporučují to i dětští neurologové. Pokud se miminko rozpláče či je unavené tzv. pasením koníčků, doporučujeme pak polohu změnit. V případě zdravých miminek je toto vhodné.“
Fyzioterapeutka Iva Bílková si je rozporů v doporučeních vědoma a uvítala by proto užší spolupráci s dětskými lékaři. Jak potvrzuje Ilona Hülleová, neexistuje doporučený postup, který by byl společně vypracován odbornými společnostmi, které zastupují pediatry, praktické lékaře pro děti a dorost, dětské neurology, rehabilitační lékaře či fyzioterapeuty. „Dětští lékaři vycházejí ve svých doporučeních z odborných znalostí, které získávají studiem pediatrie, neonatologie, včetně studia psychomotorického vývoje dítěte a jeho odlišností. Dětští lékaři se vzdělávají v rámci postgraduálního vzdělávání celoživotně. V rámci odborných seminářů pro praktické lékaře pro děti a dorost byly pořádány také semináře zabývající se touto problematikou,“ uvádí. O to více zaráží rozpor v doporučeních zkušených fyzioterapeutů a dětských lékařů.
Když nevíte, poraďte se. Ale ne s babičkou
„Předčasné posazování, stavění, ale i hopsání na klíně s malými miminky je už pediatry i rodiči potíráno. ‚Pasení koníčků‘ však zůstává zakořeněným nebezpečím. Nejmenším dětem může způsobit svalové a kosterní problémy po zbytek života,“ uzavírá svůj pohled Iva Bílková, hlavní fyzioterapeutka FYZIOkliniky. „Dítě by nemělo být pokládáno na bříško, ‚hrát si‘, dokud na to není dostatečně vyvinuté, což nastává mezi 12. a 18. týdnem života.“
Následky předčasné polohy na bříšku:
- Dítě začne usilovně přetěžovat trapézový sval nebo mezilopatkové svaly. Kvůli nedokonalé aktivitě bránice a souhře břišních svalů mu znatelně vystoupí spodní část žeber a bude se prohýbat v bederní páteři.
- Prohnutí v zádech si děti pak fixují a používají ho v přetáčení na bok, sedu, plazení, lezení, ale i stoji. Tah svalů a šlach definuje vývoj tvaru obratlů, dlouhých kostí, ale i nosných kyčelních a kolenních kloubů.
- Problém se pak řetězí v předškolním věku v podobě skoliotického držení těla.
- V dospělosti se může projevit bolestí zad, hlavy, náhradami kloubů, plochou nohou nebo horší kapacitou plic. Vždy platí, že co se jednou miminko naučí a mozek zafixuje, to je pak těžko odbouratelné.
Zdroj: FYZIOklinika
Podobně se vyjadřuje Jana Knězová, fyzioterapeutka Neonatologického oddělení Fakultní nemocnice v Plzni, když shrnuje: „Na polohu na bříšku musí být dítě připraveno, umět se opírat o ručky a být pod kontrolou.“
Upozorňuje také na to, že je rozdíl mezi pokládáním dítěte na bříško a polohováním, kdy se jedná o rehabilitační prvek pod vedením fyzioterapeuta: „Na bříšku je možno dítě kolem druhého měsíce polohovat přes válec nebo na míči a tímto způsobem připravovat ručky pro oporu.“ Pokud si totiž nejste jistí, zda se vaše miminko správně vyvíjí, specializovaný fyzioterapeut vám dokáže poradit a pomoci. Spolupracují s nimi i některé porodnice a pediatři. „V Plzni je vcelku dobrá komunikace mezi fyzioterapeuty a pediatry, ale pravda – někdy rodiče neposlouchají a řídí se raději radami babiček, které jsou občas velice aktivní,“ popisuje zkušenosti Jana Knězová. Pokud prý babičky přijdou s maminkami na rehabilitaci a poslouchají, co jim vysvětluje, nakonec uznají: „To máte pravdu, ale to nám prve nikdo neřekl.“ Pokud však nepřijdou, většinou maminky opakují názor babiček: „Prosím tě, já jsem vychovala tři děti, tak mi nějaká taková nebude radit…“
„My jsme byli na bříšku a také jsme vyrostli,“ zní obvyklý „protiargument“ na varování fyzioterapeutů. Jistě, z předčasné polohy na bříšku vyrostete. Pravda, podle fyzioterapeutů možná poněkud „křivě“, bolavě. Není to zbytečné?
Přečtěte si: Chodítka, hopsadla, skákadla – pro děti zcela nevhodné
ČLÁNKY DO MAILU