Nasadit si ne zrovna lehké a ne zrovna subtilní brýle, dobře utáhnout pásky a najít odvahu putovat nekonečnou, černo-bíle vykostičkovanou chodbou. Nebo se projet autem silnicí lemovanou stromy či po dlouhých, hlubokých eskalátorech v podzemí metra. O to jde ve virtuální realitě (VR), která má potenciál pomáhat.
Co se dozvíte v článku
Jak chodba, tak eskalátory i lesní cesta jsou vjemy, které sice nejsou skutečné, virtuální realita ale s pomocí počítačového programu a speciálních brýlí dokáže ošálit lidské smysly tak, že se vám může zatočit hlava. Ne náhodou. Cílem této rehabilitační terapie je vyvolat závrať. Lékaři sází na jednoduchý princip: pokud si pacient projde opakovaně stavy vyvolávajícími závrať, jistým způsobem vůči nim otupí a jeho potíže s rovnováhou nebudou v běžném životě tak zásadní.
S čím pomáhá virtuální realita
Využití virtuální reality představili na konci května odborníci z pražské Fakultní nemocnice (FN) Motol. Neurootologové ji tam používají již šest let. S její pomocí rehabilitují pacienty se závratěmi vyvolanými zejména jako následek onkologického onemocnění – vzácně se vyskytujícího nádoru v mozku nazývaného vestibulární schwannom.
Po vyoperování nádoru, jenž vyrůstá z nervu přenášejícího vnímání rovnováhy z ucha do mozku, si pacienti nejčastěji stěžují na závrať. „Závrať je různého charakteru a pro pacientu není nic příjemného. Krátce po operaci mají problém otevřít oči, protože se jim míhá okolní prostředí nebo vidí, jak se pohybují předměty na zdech. Někteří trpí takzvaným nystagmem, tedy kmitáním očí. Nemohou se postavit, protože padají na stranu, zvrací, nemohou chodit, protože jakékoliv míhání okolí je velmi obtěžuje,“ popisuje neurootolog Zdeněk Čada, jenž používání virtuální reality pro vestibulární rehabilitaci (tj. rehabilitování sluchu a rovnováhy) inicioval, a to ještě jako lékař Kliniky otolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. Nyní je v této nemocnici přednostou dětské kliniky ORL.
Těžké stavy závratí trvají u pacienta několik dnů. Na ně ale navazují další potíže, které jsou dlouhodobější. Mají podobu třeba tahu ke straně, kde byl operován mozek. Tato nestabilita může vést k pádům. Lidé po vyjmutí schwannomu jsou také velmi citliví na některé vizuální stimuly. Nemohou například cestovat metrem, protože jim vadí jízda na eskalátorech, nebo jít nakupovat, protože jim rovnováhu narušují kontrasty barev zboží v regále či míhající se lidé.
Půlhodinová terapie
Aby závažné pooperační stavy závratí zdravotníci zmírnili, zapojili před lety do rehabilitací virtuální realitu. „Snažíme se o zlepšení stoje, chůze, snížení úzkosti či deprese a vyvíjíme také software pro VR, který ovlivní kognitivní funkce,“ vysvětluje Zděnek Čada. Ten již dříve pro Vitalia.cz uvedl, že efekt léčby je ovšem zatím dočasný, a proto se sezení musí opakovat a rehabilitace je dlouhodobá. Nicméně vždy jde o součást hrazené léčby, takže pro pacienta je tato metoda bezplatná.
Pro pacienta použití virtuální reality znamená, že po dobu hospitalizace absolvuje průměrně sedm sezení po 20 až 30 minutách. Má při nich na očích speciální brýle. Jejich prostřednictvím se ocitá v trojrozměrném prostředí projektovaném z počítače speciálním softwarem. „Pacient je pod dohledem lékaře vystaven reálným situacích ze života, které mu činí obtíže a kterým se vyhýbá. Opakovaným vystavením těmto situacím se je naučí zvládat a dojde ke zlepšení průběhu jeho onemocnění,“ vysvětluje Zuzana Balatková, jež ve FN Motol vede neurootologickou ambulanci pro dospělé a virtuální realitu v ní využívá.
Někdy může pacient k brýlím dostat i speciální ovladače. Buď jde o jeden, nebo o dva, do každé ruky. Lékař, který obsluhuje notebook s programem, mu totiž může zadávat úkoly. Např. aby s pomocí ovladačů srovnal v prostředí VR nakloněnou přímku do svislé polohy.
Výhody a nevýhody metody
V současné době má VR určená pro rehabilitaci tři podoby. Již zmíněná chodba, jízda autem a pohyblivé schody v metru. Jde o nejčastější situace, které u pacientů v reálném životě závratě vyvolávají. „My se jich zeptáme, co jim vadí, a podle toho jim vybereme konkrétní scénu ve virtuální realitě,“ říká Zdeněk Čada.
Vestibulární rehabilitace probíhá zejména bezprostředně po chirurgickém zákroku. Díky ní si pacient může projít závratěmi v bezpečném prostředí. A rehabilituje i v době, kdy je kvůli zotavování ještě upoután na lůžko.
Výhodou využití virtuální reality je, že lékaři mu mohou závratě „dávkovat“ i ovlivňovat jejich intenzitu. „Ve virtuálním prostředí můžeme měnit rychlost i směr kontrastů nebo určovat, zda je pacient řidičem, či spolujezdcem,“ vyjmenovává příklady přednosta ORL s tím, že i délka terapie, stejně jako jejich počet se mohou měnit. Vždy totiž záleží na tom, jak na uměle vytvořené vjemy člověk se závratěmi reaguje. Někomu vizuální stimulace vadí hodně, jinému méně. A terapii tomu lékaři dokáží přizpůsobit.
Jako další klad odborníci zmiňují, že nejde o nijak nákladnou věc. „Řekl bych, že za málo peněz můžeme získat docela dost muziky,“ usmívá se Zdeněk Čada.
Na straně nevýhod lze uvést, že jako u každé léčby i u virtuální reality platí, že není pro každého. Tento typ rehabilitace lékaři neaplikují dětem do šesti let a pacientům s epilepsií.
Proč lékaři zvolili VR
K virtuální realitě neurootology přiměla myšlenka, jak mohou onkologické pacienty na závažné pooperační stavy připravit předem, aby jim usnadnili další fungování v běžném životě.
Dospěli k názoru, že nejlepší bude, pokud je závratím vystaví předem. Nejprve začali používat metodu, při které před operací mozku jedno ze dvou rovnovážných ústrojí pacienta řízeně poškodili podáním antibiotika gentamicin přímo do středouší. O gentamicinu je známo, že je pro rovnovážné ústrojí toxické, čehož lékaři využili.
Léčbu následně neurootologové analyzovali. Porovnávali dvě skupiny pacientů se schwannomem – jedna byla ošetřena gentamicinem, druhá procházela běžnou rehabilitací bez řízeného poškození rovnovážného ústrojí. Ukázalo se, že pacienti ošetření předem antibiotikem se po operaci lépe vyrovnávají s vizuálními podněty způsobujícími závratě. Byli na tom také lépe po psychické stránce než pacienti, u nichž lékaři antibiotikum nepoužili. „Začali jsme si tedy klást otázku, zda by nebylo možné dosáhnout takových výsledků, ale méně invazivní metodou. A tehdy nás napadla možnost předpřipravit pacienty před operací vizuálními stimuly,“ uvádí Zdeněk Čada, jak lékaře napadlo zapojit do léčby virtuální realitu.
Začali proto hledat někoho z oblasti informačních technologií, kdo by jim vytvořil na míru počítačový program, s jehož pomocí vzniknou umělé podněty pro „rozhození“ rovnováhy pacienta. Narazili na skupinu tehdy středoškolských studentů, kteří se vývoje ujali a reagovali při něm na podněty z medicínské praxe.
Zkusili byste rehabilitaci s pomocí virtuální reality?
Šest let zkušeností
Virtuální realitu začali motolští neurootologové používat v roce 2017, kdy o ní věděla jen hrstka odborníků, a i vybavení se od toho dnešního, například co se brýlí pro tuto technologii týká, lišilo. „Když jsem tehdy o plánu použít virtuální realitu řekl kolegům, dost z nich si myslelo, že si dělám srandu. Později se ale ukázalo, že šlo o nadčasovou myšlenku a dnes je její využití v medicíně boomem, protože technický rozvoj je enormní,“ hodnotí vývoj Zdeněk Čada, jenž ve svých 42 letech patří k nejmladším přednostům ve FN Motol.
„Podařilo se nám trend virtuální reality zachytit zcela na počátku a nyní tady máme v rámci rehabilitace rovnováhy technologii, která je špičková, a to i z celosvětového pohledu,“ potvrzuje Jan Plzák, předseda České společnosti otolaryngologie a chirurgie hlavy a krku a přednosta motolské kliniky s podobným názvem. I on stál na počátcích zavádění vestibulární rehabilitace s VR a podporoval ji.
Z původně šestnáctiletých středoškolských studentů jsou dnes vysokoškoláci a jak sami říkají, práci na počítačovém programu pro nemocnici stále nemají hotovou. „Upravujeme ho tak, aby k použití softwaru stačily jen speciální brýle, protože dosud jsme virtuální realitu přenášeli z počítače, takže je komplikovanější vše zapojit,“ popsal Jakub Všetečka, jenž byl spolu s Danielem Puršem u vývoje od počátku.
Zabudování programu přímo do brýlí by umožňovalo pacientům rehabilitovat i doma. Brýle jsou snadno ovladatelné, poměrně levné a díky svému kompaktnímu vzhledu i lehce přemístitelné. Navíc vývojáři a lékaři zvažují i cestu rehabilitace skrze mobilní aplikaci v telefonu pacienta. Cílem je, aby metoda byla dostupnější a pacient ji mohl podstupovat opakovaně a dlouhodobě.
Galerie: Využití virtuální reality při léčbě závratí
Po nedůvěře přichází nadšení
A jak na nabídku rehabilitovat s pomocí speciálních brýlí a softwaru reagují sami nemocní? Ti starší jsou chvíli zaskočeni, ale pak se cvičením souhlasí. „Zatím se mi nestalo, že by někdo VR odmítl,“ komentuje reakce Zdeněk Čada. Podle něj někteří pacienti s cvičením nemají větší potíže a pak se lékaři musí více snažit, aby VR závrať vyvolala. Jiní jsou ale tak citliví, že stačí pár minut stimulace a pacientům se točí hlava a po pěti minutách jsou velmi unaveni. Ne všichni proto zvládnou všechna sezení a lékaři počet terapií zredukují.
„Starší pacienti z VR měli obavy, zda to zvládnou. Ale tím, že od nich tento typ rehabilitace nevyžaduje žádnou aktivitu, jsme nakonec z jejich strany měli pozitivní odezvu. Ostatně pozitivní ohlasy převládají. Pacienti jsou vesměs nadšeni, a ještě nadšenější jsou ti, kteří jsou technicky orientovaní,“ dodává neurootoložka Zuzana Balatková.
Virtuální realita funguje
Cvičením za pomoci virtuální reality si v Motole dosud prošlo více než třicet pacientů s mozkovým nádorem. Zkušenosti z jejich rehabilitací lékaři evidují s pomocí různých vyšetření a pacientských dotazníků. První závěry studie, ve které srovnávají výsledky léčby s pomocí VR, gentamicinu a běžné rehabilitace, zveřejnili na květnové tiskové konferenci. Nyní je připravují do odborného tisku.
„Data ukazují, že virtuální realita funkci má. Pacienti, kteří si jí prošli, krátce po operaci lépe tolerují rotační pohyby hlavou a mají lepší psychologický profil, neboť pociťují méně úzkosti,“ uvedl přednosta Zdeněk Čada. Zároveň dodává, že efekt terapie je u pacientů individuální. „Vídáme, že stav pacientů se může během aplikace dokonce o něco zhoršit, ale to je jen dočasné a předpokládáme, že toto zhoršení přispívá ke snížení citlivosti na vizuální stimulaci,“ popisuje pro Vitalia.cz lékař.
FN Motol proto využívá virtuální realitu k rehabilitaci i nadále a počítá s takovým vývojem, aby byla tato forma dostupnější nejen tady, ale napříč nemocnicemi. Navíc už nyní cvičení poskytují také pacientům s jinými diagnózami, než jakou je vestibulární schwannom, či jinými onkologickými nemocemi.
Vyvinutí univerzálního softwaru by kromě jeho rozšíření mohlo vést také k tomu, že léčbu by začaly plošně a systémově hradit zdravotní pojišťovny. To se nyní zatím neděje, byť pacient rehabilitaci díky dohodě mezi FN Motol a firmou, která software vyvíjí a vlastní, platit nemusí. I kdyby ale k nadefinování úhrad z veřejných peněz nedošlo, Zdeněk Čada věří, že VR se rozšíří, neboť náklady na pořízení brýlí a softwaru nebudou vysoké.
Takto vypadá jeden typ virtuálních brýlí, které mohou být doplněny o sadu speciálních ovladačů (dvojice vpravo).
V budoucnu by rehabilitace mohla pomoci také pacientů s tzv. supermarket syndromem. V těch vyvolává závratě prostředí obchodů – vysoké regály, ostré osvětlení, velké množství lidí, míhající se davy. A právě takové prostředí by jim virtuální realita dokázala nabídnout. „Prostředí obchodů je pro nás extrémně zajímavé, protože bychom ve virtuální realitě dokázali nadefinovat spoustu různých faktorů. Například množství zboží v regále, množství zákazníků, rychlost jejich pohybu a třeba i to, že mezi regály bude problikávat nějaká zářivka,“ říká neurootolog. Podle něj je virtuální realita také velkou šancí pro zlepšení stavu u pacientů s kombinací závratí a demence či závratí spolu s psychickými potížemi, tedy třeba úzkostí či depresí.
Zdeněk Čada odhaduje, že v budoucnu se četnost aplikací virtuální reality u pacientů zvýší, aby efekt léčby byl co nejdelší nebo i trvalý. „V tuto chvíli hledáme přesné metody i čas aplikace a pracujeme na individualizaci terapie. Snažíme se, aby software byl co nejefektivnější – tedy aby prostředí VR odpovídalo co nejvíce realitě a umožňovalo nadefinovat co nejvyšší počet prvků – třeba rychlost chůze virtuálních chodců, množství zboží v regálech, možnost měnit barevné kontrasty nebo mít ve virtuálním prostředí šero, rozsvíceno, či naopak zhasnuto,“ doplňuje lékař. Programátoři by také rádi v budoucnu celý systém vyladili tak, aby cvičení dokázal sám automaticky naprogramovat, takže by šlo o rehabilitaci šitou na míru pro každého konkrétního pacienta.
Co je schwannom a jak se léčí
Vestibulární schwannom je nezhoubný nádor v mozku. Konkrétně se vyskytuje v oblasti nazývané mozkomozečkový kout. Vyrůstá z osmého hlavového nervu. Tento nerv zabezpečuje, že slyšíme, a má na starosti také správné fungování vnímání polohy těla vůči našemu okolí, protože propojuje vnitřní ucho, kde je rovnovážné ústrojí, s mozkem.
Odhady hovoří o tom, že ročně tímto typem tumoru v ČR onemocní zhruba sto lidí. Jen ve FN Motol, která je centrem léčby tohoto onemocnění, ročně operují na tři desítky nových pacientů s touto diagnózou.
Hlavními příznaky schwannomu jsou poruchy sluchu a tinnitus, byť po určitou dobu může nádor růst, aniž by vyvolával jakékoliv zdravotní potíže.
Jde o nádor, který nemetastázuje. Zdraví pacienta ale ohrožuje svým růstem, protože od určité velikosti začne utlačovat důležitá mozková centra. Konkrétně mozeček a mozkový kmen.
Menší stadia nádorů lékaři zpravidla jen pozorují. Od určité velikosti pak nádor ozařují. Větší nádory pak odstraňuje neurochirurg, který se k němu dostane řezem za uchem. Klíčové pro zdárnost další léčby je, aby operatér vyndal, je-li to možné, nádor celý. V opačném případě je totiž poměrně vysoké riziko, že se onemocnění vrátí.
Závažnost vestibulárního schwannomu spočívá v tom, že nádor se vyskytuje v místě, kudy vedou nervy důležité pro sluch, rovnováhu či mimiku tváře. Svým růstem je může poškodit. Nebo k jejich poškození může dojít při snaze lékařů odstranit všechnu nádorovou tkáň.
Pokud je poškozený osmý hlavový nerv, dochází buď k hluchotě, nebo poruše rovnováhy, či obojímu. Ne však celkově, ale pouze jednostranně. Potíže má to ucho a to rovnovážné ústrojí, v blízkosti kterých se nádor nacházel. Dochází proto k asymetrii funkcí vnitřního ucha mezi pravou a levou stranou. Ta je zpočátku výrazná, časem se ale funkce obou stran opět vyrovnají.
ČLÁNKY DO MAILU