Městský soud v Praze v úterý 6. 3. 2018 rozhodoval o sporu Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) s klientkou dožadující se proplacení standardně nehrazeného léku. A VZP soud prohrála. Co to může znamenat pro fungování českého zdravotnictví? „Z úterního soudního verdiktu je zřejmé, že pokud by se taková praxe rozšířila, může to vážně ohrozit ekonomickou stabilitu celého zdravotního systému v Česku. Jinými slovy – veškeré peníze, které všichni lidé a stát posílají do systému veřejného zdravotního pojištění, by mohly brzy dojít a nebylo by za co léčit,“ uvádí ve vyjádření pojišťovny tiskový mluvčí VZP Oldřich Tichý.
Bez studie není lék, je třeba začít s dietou. Nebo se soudem
Samotný soudní případ se týkal osmileté dívky, kterou lékaři dlouhodobě léčí s nezhoubnou formou fenylketonurie (jedna z poruch metabolismu). Podle odborných doporučení je primárním způsobem léčby dieta, která je dostačující k eliminaci zdravotních problémů, které jinak může fenylketonurie vyvolat. Jedna z farmaceutických firem však dívku v jejích dvou letech zařadila do klinické studie, v jejímž rámci na ní testovala nový, zdarma podávaný lék. Loni firma studii ukončila a lék dívce přestala dodávat.
Protože podle Státního ústavu pro kontrolu léčiv nemá být uvedený přípravek pro dívčinu diagnózu hrazen ze zdravotního pojištění, měla by se klientka začít léčit dietou. „Stejně jako všichni ostatní pacienti, kteří rovněž trpí nezhoubnou formou téže nemoci. Lék má být naopak hrazen pacientům se zhoubnou formou fenylketonurie, pro které je skutečně nezbytný. Těm ho také VZP standardně proplácí. Dívčiným rodičům se to ale nelíbilo a dohnali celý případ až k soudu,“ uvádí VZP, která již dříve upozorňovala na to, že to nejsou zdravotní pojišťovny, kdo určuje, jakou léčbu uhradit.
Argument žalobce: Dodržování diety je svazující
Právní zástupci klientky v žalobě argumentovali tím, že dodržování diety je údajně příliš svazující a omezující v běžném životě (například kvůli tomu, že by dívka nemohla chodit se spolužáky jíst do školní jídelny). To by podle nich mohlo klientce způsobit psychickou újmu a vyčlenit ji ze společnosti. Takové tvrzení se ale pojišťovně jeví jako účelové a přehnané.
„Dietní opatření musí dodržovat všichni pacienti léčení se stejnou diagnózou, stejně jako řada pacientů s mnoha dalšími onemocněními. To ale není zákonný důvod pro přiznání výjimečné úhrady mimořádně drahého léku, který v Česku pro takovou diagnózu běžně hrazen není,“ uvádí VZP ve svém vyjádření a připomíná, že Ústavní soud již dříve opakovaně potvrdil, že nelze všem pojištěncům vždy hradit nejlepší možnou léčbu, a že je naopak legitimní, pokud právní předpisy stanoví určitá omezení pro úhradu. A to zejména s ohledem na objem finančních prostředků, kterými zdravotní pojišťovny disponují. Balík peněz z veřejného zdravotního pojištění není a nemůže být neomezený. Aktuální rozhodnutí Městského soudu v Praze však podle názoru VZP tato stanoviska Ústavního soudu nerespektuje.
Pojišťovna kritizuje i praxi farmafirem
Pojišťovna dále uvádí, že uvedený případ je typickou ukázkou pochybného postupu některých zahraničních farmaceutických firem, které využívají české pacienty k testování svých léků. Tyto firmy nejprve pacientům zdarma dodávají přípravek, který ještě nemá všechny klinické studie, aby ho na nich vyzkoušely a následně na něm mohly vydělávat. Když však už mají dostatek dat a rozléčené pacienty pro další testování nepotřebují, zaujmou striktně obchodnický přístup a odmítnou se dále jakkoliv podílet na jejich léčbě. „V této souvislosti s popisovaným případem stojí za pozornost i fakt, že právní zástupce osmileté klientky byl (přinejmenším dříve) též na výplatní pásce jednoho z nadnárodních farmaceutických kolosů,“ doplňuje VZP.
Aktualizace 17. 4. 2018: VZP upřesňuje předchozí informaci:
Všeobecná zdravotní pojišťovna vydala dne 7. 3. 2018 vyjádření „Verdikt soudu o úhradě léku může ohrozit fungování českého zdravotnictví“. Součástí tohoto vyjádření byla věta: „V této souvislosti s popisovaným případem stojí za pozornost i fakt, že právní zástupce osmileté klientky byl (přinejmenším dříve) též na výplatní pásce jednoho z nadnárodních farmaceutických kolosů“.
Všeobecná zdravotní pojišťovna uvádí na pravou míru, že rodiče nezletilé pacientky nesli náklady právního zastoupení plně ze svých zdrojů a tyto Všeobecná zdravotní pojišťovna uhradí v souladu s verdiktem soudu.
Všeobecná zdravotní pojišťovna se rodičům pacientky i právním zástupcům omlouvá.
VZP doposud nemá písemné vyhotovení rozsudku, a bylo by proto předčasné předjímat její další postup. Již nyní ale považuje za nutné upozornit na riziko, které takováto aplikace práva může znamenat pro celý zdravotní systém České republiky. „Soud tak fakticky rozhodl, že léčbu, která může vyjít odhadem až na 1,5 milionu korun ročně, má VZP uhradit jen proto, aby nemocná nemusela držet dietu,“ tvrdí pojišťovna.
ČLÁNKY DO MAILU