Závratě dokáží o práci připravit i pilota. Jaká je jejich nejčastější příčina a lze je léčit?

Co je závrať

Závrať, kterou lékaři nazývají latinským pojmem vertigo, je projevem poruchy rovnováhy. Nejčastěji se projevuje pocitem pohybu vlastního těla nebo okolí. Může při ní dojít ke ztrátě rovnováhy, pocitům strachu a nejistoty v prostoru, nevolnosti, rozostřenému vidění, zvracení, bledosti, bolestem hlavy nebo nadměrnému pocení.

Tyto stavy mohou trvat pár vteřin, několik hodin, ale také řadu dnů či mohou být trvalé. Jejich spouštěčem může být onemocnění, náhlý pohyb hlavy nebo vizuální vjem. Třeba pohled z výšky. Nebo návštěva přeplněného supermarketu plného vysokých regálů a míhajících se zákazníků. Ostatně tento typ závratí má i své pojmenování – supermarket syndrom. Jsou ale i pacienti, kterým závrať vyvolá například míhání okolí při jízdě autem, kde sedí jako spolujezdci, chůze ze schodů nebo přechod úzké lávky.

Některé závratě se přitom časem zhoršují. „Typickým příkladem progredujících závratí jsou třeba ty vyvolané roztroušenou sklerózou, degenerativními změnami mozečku nebo nádorovým onemocněním, při kterém nádor tlačí na nerv odvádějící informace z vnitřního ucha do mozku,“ uvádí neurootolog Zdeněk Čada.

Kolik pacientů v ČR trpí závratěmi

Poruchy rovnováhy jsou druhou nejčastější příčinou návštěvy lékaře hned po bolesti. Postihují především dospělé, u dětí jsou méně časté. 

Kolik pacientů se závratěmi se v ČR přesně léčí, spočítáno není, zcela jistě se však jejich počet bude pohybovat řádově v tisících. „Existují odhady, že pacienti s poruchami rovnováhy tvoří 10 až 15 procent všech pacientů na ORL a neurologii,“ uvádí Zdeněk Čada, který vede dětskou Kliniku ušní, nosní a krční 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (LF UK) a Fakultní nemocnice (FN) v Motole.

Části z nich závratě výrazným způsobem ovlivňují život. „Měli jsme tu třeba piloty, kteří kvůli závratím museli s tímto povoláním skončit. Máme pacienty, kteří již nemohou řídit auto, protože mají velmi časté záchvaty poruchy rovnováhy,“ uvádí Zdeněk Čada příklad z neurootologické ambulance pro dospělé.

Mezi základní doporučení pacientům se závratěmi patří to, aby se nepotápěli či neplavali ve vodě v noci, protože ztrácejí vizuální kontakt s okolím. Pozorní by také měli být u výškových sportů, kde jim lékaři nedoporučují například lezení bez jištění. Pacientům, kteří mají oboustrannou poruchu labyrintů ve vnitřním uchu, doporučují lékaři za tmy doma svítit, protože ve tmě tito pacienti mohou mít pocit „plavání“, a pořídit si drsné koberce, protože ty podporují tzv. roli propriocepce, někdy též nazývanou polohocit nebo hluboká citlivost. Zjednodušeně dokáže to, že pokud člověk stojí nohama pevně na zemi, tak ví, kde je nahoře a kde dole.

Proč se s člověkem točí svět

Najít příčinu závratě nemusí být jednoduché. „Porucha rovnováhy může vycházet z oblasti vnitřního ucha, oblastí mozku nebo za ni mohou interní či pediatrické příčiny. Například nedostatek tekutin, vysoký tlak, polyneuropatie nohou u diabetu či porucha štítné žlázy,“ vyjmenovává lékař.

Existují také fyziologické závratě. Mezi ně patří u dětí častá kinetóza, tedy nevolnost při cestách. Řadíme sem ale také psychogenní závratě, které se objevují u depresivních a úzkostných pacientů, nebo závratě vycházející z poruch pohybového aparátu, jakou je například svalová slabost. „Závratě ale mohou způsobit také nežádoucí účinky léků – třeba špatně zkorigovaný vysoký tlak. Nebo, a to bývá často u dětí, korekční poruchy vady zraku,“ doplňuje Zdeněk Čada.

Při stanovování diagnózy je proto důležitá rodinná i pacientova anamnéza, jejíž zjišťování v případě neurootologického vyšetření může trvat půl hodiny i déle. Lékaře zajímá třeba to, zda někdo v rodině netrpěl chorobou spojenou se ztrátou rovnováhy, důležité jsou i některé autoimunitní nemoci, poruchy sluchu, migrény, ale i deprese nebo úzkosti. „Protože za závratěmi mohou stát i psychogenní příčiny. Pacientů se ptáme třeba i na to, zda neprodělali boreliózu, protože i ta se může projevovat závratí,“ popisuje Zdeněk Čada.

Podle něj se lékařům podaří jednoznačnou diagnózu najít u zhruba 60 % pacientů. U zbylých alespoň zúží okruh možných diagnóz či příčin potíží a pracují s nimi v čase. „Za rok či za dva, jak se pacient postupně vyvíjí, diagnózu třeba dokážeme upřesnit, ale 100 % pacientů rozhodně diagnostikovat nedokážeme,“ podotýká přednosta dětského ORL v Motole.

Kdo je neurootolog

Pestrost příčin byla jedním z důvodů, proč se v ČR postupně rozšiřuje lékařská specializace – neurootologie. „Neurootolog nebo také otoneurolog je specialista zabývající se poruchami rovnováhy. Tento lékař by měl mít komplexní, především neurologické znalosti a měl by rozumět funkci vnitřního ucha. Musí ale mít také ponětí o muskuloskeletálních nebo psychogenních příčinách poruch rovnováhy, aby pacienta dokázal poslat například na rehabilitaci či k psychologovi,“ vysvětluje Zdeněk Čada.

Neurootologii se v ČR věnuje zatím jen malá skupina lékařů. Podle autorů odborné publikace s názvem Závratě je to mimo jiné proto, že menší část pacientů trpí chronickými a úzkostnými potížemi. „Což vyvolává u lékařů, ale i pacientů určitou frustraci z toho, že jim není možné pomoci,“ uvádí autoři publikace, mezi něž patří i Zdeněk Čada. Jako další důvod anotace knihy dodává, že v neurootologii má část diagnóz nejednotná kritéria, jež se prolínají s jinými nemocemi. Navíc na tuto specializaci je nahlíženo jako na část medicíny, která vyžaduje „mnoho komplexních mezioborových znalostí, ale s velmi malým efektem pro pacienta“.

Nedostatek specialistů byl jeden z důvodů, proč Zdeněk Čada spoluzaložil před lety ve FN Motol neurootologickou ambulanci specializující se na léčbu závratí či tinnitu u dospělých. Jak jsme nedávno psali, nyní dokončuje přípravy na ambulanci stejného zaměření, ale tentokrát určenou dětským pacientům. Ve FN Motol začne fungovat v září. Objednat se je možné na telefonním čísle 224 432 600.

Jaké diagnózy provázejí závratě

Benigní paroxyzmalní polohové vertigo

Závrať není sama o sobě nemoc, může být ale průvodním znakem některých chorob. Nejčastější diagnózou s nimi spojenou je benigní paroxyzmalní polohové vertigo, tzv. BPPV. Ve vnitřním uchu má každý mimo jiné miniaturní vápenné „kamínky“, jež se při BPPV přemístí tam, kam by neměly. Odborně se těmto kamínkům říká otokonie a při BPPV se dostávají z otolitových váčků do některého z polokruhových kanálků a způsobují pacientovi silnou, polohově vázanou rotační závrať, která může vést i ke zvracení. Projevuje se například při přetočení v posteli, při předklonu či záklonu hlavy.

Příčinou přemístění otokonií bývá např. úraz. Ke vzniku BPPV může vést např. silná facka. Ale do pohybu se kamínky mohou dát i bez zjevné vnější příčiny.

Pro pacienta, kterého rotační závrať trápí, je tato diagnóza v podstatě pozitivní zprávou. Jednak proto, že lékaři ji dokáží bezpečně určit podle specifického pohybu očí při závrati, a pak také proto, že ji dokáží úspěšně léčit, aniž by pacient musel podstupovat nepříjemné zákroky či brát léky. „U 70 % pacientů jsme BPPV schopni během jednoho sezení vyřešit. Pacienta různě přetáčíme a vracíme do původní polohy. Když to řeknu laicky, vlastně ty kamínky sklepeme zpátky, kam patří, a tam jsou schopné trvale zůstat,“ doplňuje Zdeněk Čada.

Vestibulární migréna

Dalším velmi častým onemocněním, které způsobuje závratě, je tzv. vestibulární migréna. Tato diagnóza byla ještě nedávno málo známá, a to i mezi lékaři. „Vestibulární migréna se projevuje opakujícími se atakami závratí různého charakteru. Jedná se zjednodušeně o větší vzruchovou aktivitu v oblasti mozku, která aktivuje i ty oblasti, které se podílejí na řízení rovnováhy,“ vysvětluje Zdeněk Čada.

Na webu pacientské organizace Migréna-help se píše, že při tomto typu migrény „závratě mají střední nebo silnou intenzitu a trvají 5 minut až 72 hodin. Minimálně polovina tohoto času je spojena s typickými příznaky migrény“. Mezi ně patří např. bolest hlavy, světloplachost nebo nevolnost. Léčba migrény je obecně náročná, v tomto případě lékaři mohou předepsat léky potlačující závratě a někdy doporučit pacientovi psychoterapii, která má napomoci odbourat strach a zabránit tomu, aby se z migrény stala chronická záležitost.

Existují také diagnózy, kde porucha rovnováhy je dána vlivem např. nádorů v mozku, roztroušené sklerózy nebo některou neurologickou diagnózou. V případě degenerativních onemocnění mozečku pacienty provází většinou chronická závrať. „Na tyto typy závratí velmi často nefungují léčiva, proto může mít výraznější efekt specifická vestibulární rehabilitace, která posiluje jiné systémy pacientova těla, jakými je třeba zrak nebo propriocepce, a tím mu pomáhá nahradit narušenou funkci,“ popisuje lékař. Tuto formu rehabilitace musí provádět fyzioterapeut se zkušeností s tzv. vestibulární rehabilitací. Lze jí pomáhat nemocným s chronickými závratěmi, ale i lidem po akutní závrati.

Ménièrova choroba

Dobře léčitelná je tzv. Ménièrova choroba. Pro ni jsou typické hodiny trvající závratě. Ty odezní a na čas to vypadá, že je pacient v pořádku. Je to ale jen zdánlivé, protože závratě se u této nemoci vracejí.

„Ménièrova choroba je typická nemoc vnitřního ucha, jejímž patofyziologickým podkladem je endolymfatický hydrops,“ vysvětluje Zdeněk Čada a hned dodává: „Přestavte si balónek, ale místo vzduchu do něj nalijete vodu. A ta voda někde přitéká a někde odtéká. Pokud ale je mezi přítokem a odtokem porušena rovnováha, tak dochází k tomu, že tekutina se uvnitř hromadí, napíná balónek a v případě Ménièrovy choroby dochází k dráždění nervových zakončení vnitřního ucha.“ Právě to vede k náhlé závrati, poruše sluchu, tinnitu (šumu v uších či uchu) a někdy také pocitu tlaku v postiženém uchu.

Nemoc lze téměř u všech pacientů řešit léky. Například těmi na odvodnění organismu či kortikoidy. „U zhruba 10 procent pacientů ale nezabírají a přichází v úvahu operace. Buď jde o vestibulární neurektomii, nebo labyrintektomii,“ podotýká neurootolog. V prvním případě lékaři přetnou nerv, který odvádí informace z vnitřního ucha do mozku. Tato metoda má 95–99% účinnost. V druhém případě zničí jeden ze dvou labyrintů vnitřního ucha. Tento zákrok pomůže 80–90 % pacientů.

Novinkou v léčbě je implantát

U labyrintektomie nemusí jít vždy o operaci. Někdy se při léčbě využívají vestibulotoxická antibiotika, například gentamycin. Ten se opatrně vstříkne přímo do středního ucha. „Léčivo ze středního ucha přejde do vnitřního a tam zničí senzorické buňky. Ty se následně stávají necitlivé na dráždění labyrintu,“ popisuje přednosta Zdeněk Čada.

Jde o jednoduchou cestu léčby, jež nevyžaduje pobyt v nemocnici. Její nevýhodou je ovšem to, že pomůže jen 50 nebo 60 % pacientů.

Zajímavostí je, že vestibulotoxická antibiotika umí závratě nejen řešit, ale také způsobovat. Pokud je pacient ve vysokých dávkách musí dostávat například kvůli léčbě hlubokého krčního zánětu nebo zánětu kostí, mohou mu, a to i oboustranně, poškodit vnitřní ucho. Pacienti s tzv. oboustrannou lézí vnitřního ucha nedokáží fixovat očima body při pohybu hlavou. „Říká se tomu oscilopsie. Tedy stav, který se projevuje třeba tím, že když jde člověk po nerovné ulici, tak ona se mu před očima vlní či míhá,“ popisuje odborník.

Léčba oboustranného postižení labyrintů spočívá především v rehabilitaci. Nicméně u těžkých stavů je rehabilitace účinná pouze částečně. Podle Zdeňka Čady může být nadějí pro tyto pacienty tzv. vestibulární neuroprotéza, kterou lékaři ve světě již u několika pacientů zavedli.

Vestibulární neuroprotéza dokáže u některých pacientů řešit poruchy vnímání polohy hlavy vůči tělu a snížit pocit oscilopsie. „Je podobná kochleárnímu implantátu pro pacienty se ztrátou sluchu. Její princip je ale jiný – jeden konec se voperuje do čidel polokruhovitých kanálků rovnovážného ústrojí nebo otolitových váčků, kde dokáže stimulovat receptorové buňky,“ vysvětluje Zdeněk Čada s tím, že k vestibulární neuroprotéze panuje určitá skepse, protože stimuluje pouze část vnitřního ucha, ačkoli na řízení rovnováhy a orientaci se podílí také třeba zrak nebo sluch. I to je důvodem, proč by Zdeněk Čada za 15 let jeho neurootologické praxe tuto metodu doporučil jen 3 pacientům.

Odborná spolupráce:

Doc. MUDr. Zdeněk Čada, Ph.D.

Přednosta dětské Kliniky ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN v Motole, kde se podílel na založení Otoneurologického centra a působil mimo jiné několik let v neurootologické ambulanci pro dospělé. Je mimo jiné hlavním autorem odborné publikace Závratě.