I z tohoto důvodu není zdravotnický systém vůbec schopen zvládat dnešní nejrozšířenější civilizační nemoc – obezitu. Podle dr. Vlasáka, který jako první na světě popsal metabolický syndrom Y u obezity gynoidního typu, přitom není tak těžké systém na budování lidského zdraví nastavit.
Pane doktore, co je podle vás největší hřích dnešní medicíny?
Medicína se nedá dělat bez exaktnosti a přísně hierarchického uspořádání, jenže tyto rysy na druhé straně přispěly k tomu, že krom jiného trpí i hříchem segmentace, kdy si každý odborník hlídá to svoje, ale s celkem nikdo zacházet neumí. Zdravotnictví má obdobný systém řízení jako armáda. Bohužel, armáda se často připravuje na války minulé, a nikoliv na ty současné, o budoucích či podpoře míru ani nemluvě. S medicínou se to má obdobně.
Našel byste pro své tvrzení typický příklad?
V dnešní době, kdy zhruba tři čtvrtiny vyspělého lidstva trápí zdravotní problémy spojené s obezitou a nesprávnou výživou, lékařské fakulty rok co rok opouštějí medici, kteří o řešení této problematiky nevědí vůbec nic. Určení BMI, indexu tělesné hmotnosti, je při běžném lékařském vyšetření pořád spíše výjimkou, a to Česká obezitologická společnost, která má jako jedno z hlavních poslání osvětu v odborné i laické veřejnosti, vznikla v roce 1993! To není kritika obezitologů, to je upozornění na fakt, že novinky či nové přístupy k řešení evidentních problémů se mnohdy prosazují jen pozvolna, a to se obávám, že jsem zbytečně výrazově korektní. Mluvím o tzv. personalizované medicíně, po níž dnes všichni volají a jejímž cílem už není primárně léčba nemocí, ale kontrola či kultivace zdraví.
Jak jste se vlastně dostal k obezitě?
Když se po Listopadu otevřely možnosti pro privátní praxi, od počátku jsem se snažil, abych v ní skloubil několik věcí: důraz na prevenci, komplexnost služeb a především orientaci na zdraví žen. Tvrdím, že zdravá žena je klíč ke zdravé společnosti. Důležitým impulsem pro mne byl seminář o celulitidě, který proběhl na začátku 90. let a kde měl hlavní slovo německý odborník dr. Rudolf Weyergans, jenž tehdy zdůraznil důležitost lymfy v rámci hubnutí a přišel s ukázkou prvního lymfodrenážního přístroje u nás. To byl iniciální impuls, abych se začal víc věnovat lymfologii, ale především vztahu lymfa – tuková tkáň.
TIP: Co se dozvíte na kurzu lymfomasáže
V co onen impuls vyústil?
V poznání, že obezita je především symptom ukazující na poruchu energetické homeostázy čili dynamické rovnováhy. Tato porucha má řadu projevů, kdy jedním z nich jsou místa kumulace tukové tkáně; odtud základní dělení obezity na dva typy – androidní, jablku podobný, a gynoidní, jejž přirovnáváme k hrušce.
Pro androidní obezitu je charakteristické ukládání tuku do dutiny břišní. To je spojené se všemi zdravotními problémy, jichž se obáváme v rámci tzv. Ravenova, resp. metabolického syndromu X. Zmíněná problematika je z medicínského hlediska celkem dobře popsaná, lze u ní dobře předpovídat rizika a při troše snahy o spolupráci na straně nemocného ona rizika korigovat.
Ovšem jinak je tomu u „hruštiček“. Jejich místo ukládání tuku je v oblasti hýždí a stehen. I relativně velké množství tohoto podkožního tuku je metabolicky nezávadné, někdy mylně označované jako zdraví protektivní, což není pravda. Tento tuk sice nezvyšuje hladinu cholesterolu, glykemii ani nezvyšuje krevní tlak, avšak velice často se projevuje nedostatečností žilně-lymfatického systému s projevy otoků. Byl jsem nejspíš první, kdo tento typ popsal a začal nazývat „metabolický syndrom Y“.
Galerie: K čemu vede šílené hubnutí
Z vašich slov plyne, že „hrušky“ nelze léčit stejně jako „jablka“…
Lze, ale bez odpovídajícího efektu. Když „hrušky“ léčíte jako „jablka“, začnou ztrácet tuk, jenže v obličeji, na prsou a v pase. Problematické partie většinou zůstávají téměř stejné, což je pro mnoho žen frustrující a často to vede buď k jojo efektu, nebo k ukvapenému pokusu o řešení, jímž je většinou špatné načasování liposukce. Nejsem odpůrcem liposukcí, ale považuji je za kontraproduktivní, jestliže vedle samotného výkonu nedošlo zároveň k úpravě metabolických funkcí.
Jaký model terapie obezity gynoidního typu tedy doporučujete?
Pochopitelně záleží na množství nadlimitní tukové tkáně a obtížích, které především vyvolává. Důležitým faktorem je i věk. Mnohdy se dostáváme do stádia, které se někdy vzletně označuje jako „point of no return“, bod, odkud není návratu; pak můžeme již jen mírnit příznaky. Podstatné však je restartovat metabolismus. Opět existuje vícero cest, ale naší hlavní snahou je dostat tři základní stavební složky těla, tedy vodu, tuk a svalstvo či aktivní tělesnou hmotu, do optimálních parametrů. Optimální zde neznamená „ideální figuru“, ale stav, kdy se tyto tři složky dostanou do relativně vyváženého zastoupení, aby se mohly uplatňovat základní samoregulační mechanismy organismu. K těm je eventuálně možné dodat nějaká potřebná vehikula a daný stav pak musíte monitorovat. Je to jako když stavíte dům a připravujete beton. Na ten potřebujete mít písek, cement a vodu, které smícháte v určitém poměru. Máte-li málo některé z ingrediencí, dobrý beton neuděláte, a začnete-li onoho nepodařence vylepšovat nějakou další ingrediencí, tak ta se kladně projeví teprve poté, co do směsi přidáte onu chybějící základní složku.
Kde spatřujete největší mezery v léčbě obezity?
Nejde o mezery, ale obrovské díry až propasti, jež musí řešit celá společnost, neboť nejsou jen problémem zdravotníků. K vlastní léčbě je nutné přistoupit v režimu, který je typický pro léčbu závislostí či nádorových onemocnění. Mimo jiné to znamená minimálně pět let sledovat efekt terapie, když se nějaký dostaví. Nic takového se však v naprosté většině případů nedělá.
Problém začíná už v celém systému výuky zdravotníků, nejen lékařů. Na fakultě nás učili, jak dobře rozpoznat infarkt a nádor či akutně zasahovat, ale nikdo nás neučil budovat a uchovávat lidem zdraví. Medicína je stále orientovaná na nemoc, nikoli na zdraví. Zdraví lidí je v podstatě to poslední, co se po nás, zdravotnících, chce. Za důležité se považuje, abychom příliš neutráceli a trvale produkovali množství zcela nesmyslných papírů.
Buďte konkrétní a řekněte mi, z čeho ve své praxi vycházíte.
Vycházíme s mými kolegy z běžných dokumentů Světové zdravotnické organizace, které si konkretizujeme pro vlastní potřebu. Před nějakými dvaceti lety jsem si tyto cíle sepsal do programu Prevence 2000 a tento program se krok po kroku snažím realizovat prostřednictvím stejnojmenné společnosti. Podstatou však je, že vycházíme z běžné pyramidy prevence. Primární prevence stojí na jídle, pohybu, redukci stresu a vůli daná pravidla dodržovat. Ovšem abyste mohl být za něco zodpovědný, musíte o tom něco vědět. Proto musí být čtvrtý pilíř prevence složen z edukace, motivace a bonifikace čili odměny. V polovině 90. let jsme přišli s programem Kilo za kilo, kdy jsme u našich klientů začali proplácet zredukované kilo jednou stokorunou. Nedělo se to v penězích, ale v poukázkách, které bylo možné směnit ve vybraných obchodech a podnicích služeb. Celou akci jsme dělali ve spolupráci se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou a ukázala nám řadu ošidností daného postupu. První spočívala v tom, že jsme bonifikovali redukci, a nikoliv dlouhodobé udržení redukce.
Jaké byly další?
Drtivá většina lidí, kteří hubnou, to bere jako trest, žijí s pocitem, že někde pochybili, a proto musí být potrestáni určitým omezením. Potřebnou redukci váhy berou jako vítězství, ale především jako konec trestu, kdy už si zase můžou dělat, co chtějí. Dalším problémem byla naše naivita. Hodně poukázek se nám vracelo z prodejny ovoce a zeleniny. Byl jsem proto pyšný, jak nám edukace funguje, ovšem jen do doby, než jsem si promluvil s majitelem krámku, který mi řekl: „Doktore, nebuďte blbej, ty lidi si sem chodí hlavně pro víno a pro cigára.“ Další zádrhel ukázala až bioimpedanční měření, z nichž vyplynulo, že mnoho lidí redukuje hmotnost, ale nikoliv v tukové tkáni, ale, jak jsem říkal už u „hruštiček“, často v místech, kde to nepotřebují.
Co by se podle vás muselo stát, aby váš program bezproblémově fungoval?
Celosvětově se prošvihla výchova ke zdraví. Lidé sice postupně přijali obecné hygienické návyky – myjí si ruce, sprchují se –, ale aby věděli, co a v jakém množství jíst, o tom neexistuje takřka žádné povědomí. Příjem stravy je přitom stejný hygienický návyk jako čištění zubů, není však vůbec zafixovaný. Velkým úkolem naší současnosti je promyslet a realizovat onu fixaci. Jenže ani odborníci nevědí, od čeho začít, jedni by počítali kalorie, druzí honili lidi po kopcích, další vidí problém v sacharidech.
Galerie: 15 nejhorších „pamlsků“ na hubnutí – Co čím nahradit?
Musí nejdřív vzniknout nějaký společenský konsensus o makroživinách, vitaminech, pohybu, spánku, resp. regeneraci. Celá společnost, především producenti potravin, ale i rodiče či prarodiče, pak přestanou do mladé generace pod tlakem fedrovat sacharózu; a lékaři nebo všichni ti, kdo se léčbou a prevencí obezity zabývají, přestanou polemizovat o metodách, ale budou předkládat výsledky své práce. Bohužel, nahlíženo z dlouhodobého hlediska jsou všeobecně mizerné. Zhubnout někoho lze snadno, ale udržet výsledky je problém.
TIP: Dita Pichlerová: Jen dvě procenta lidí, kteří zhubnou, si váhu udrží
Dovolím si malé shrnutí: medicína jako celek se koncentruje na nemoc, nikoli na zdraví, lidé nemají potuchu o tom, co mají jíst, a lékaři nemají jasno, jak systematicky pracovat s obézními pacienty. Vidíte z této situace nějaké východisko?
Jestliže je zdraví v medicíně naprosto imaginární pojem, je nejprve třeba si jeho obsah v rámci odborné obce ujasnit, nato jej začít srozumitelně a soustavně předávat pacientské veřejnosti, přičemž se primární prevence začne stávat věcí lidí samotných, v čemž musí sehrát rozhodující roli pojišťovny. Tak jako se běžně pojišťuje dům, teprve když se jasně prokáže, že si jej klient zamyká a má mříže na oknech, měly by zdravotní pojišťovny pojišťovat lidi, až bude zjevné, že mají v krvi primární prevenci. Na takovýchto základech zbudovaná personalizovaná medicína pak zvítězí díky výraznému ekonomickému úspěchu, jejž nelze jako dnes generovat na kosmetice či odoperovaných plastikách ňader a nosů. První, co musí medicína udělat, aby se personalizovala, je návrat k principům čínské medicíny, kdy si lidé budou doktora platit za prostředky budující a udržující zdraví, za primární prevenci, za zabezpečovací systém. Postavit medicínu na prevenci je stará záležitost, zásady typu nepřecpávat se platí už od starověku, a kdyby se dodržovaly, byl by dnes průměrný věk dožití sto dvacet let.
Co musí ke starým dobrým zásadám přidat dnešní moderní doba?
Odborné poznatky a statistiku. Energie potřebná k životu vzniká v mitochondriích, součásti buněk. Jejich přirovnání k elektrárnám je případné, protože těch je více druhů – atomové, uhelné, větrné – a každá potřebuje jiný režim. Proto každý jedinec potřebuje vědět, na co je ta jeho elektrárna nastavená, což se dá zjistit geneticky. Nepříliš drahý test každému prozradí, v jakém poměru má mít bílkoviny, tuky, sacharidy, vodu a další složky a jak to udělat, aby je v daných poměrech do sebe dostával. Metabolická typologie tedy řekne, v jakém poměru namíchat životní beton na základy. Poměry složek jsou u každého jedince trochu jiné, zvláště u žen se díky hormonům a jiným vlivům mění. Čas od času je tedy nutná určitá korekce. Lékař pak vše dlouhodobě hlídá a statisticky zpracovává udržování klientova zdraví.
Nejsou vaše představy o přebudování systému příliš náročné na organizaci?
Ani trochu. Soudobý systém zdravotní péče by mohl systém primární prevence velice dobře absorbovat, zavedení ani fungování by nebyly drahé, zásadní roli by sehrály IT technologie.
Je zde spousta lidí, kteří prošli nějakým nutričním vzděláním. Nechci zabřednout do problému jeho kvality, ale tito lidé představují potenciál pomocníků, jejichž hlavním cílem musí být nutriční pomoc směřující k obnově energetické rovnováhy, a nikoliv zbohatnutí na prodeji předražených přípravků, nejlépe v multilevelovém systému. Tito pomocníci by mohli spolupracovat s lékaři. Nemusí to být jen praktik, může to být odborník fungující přes Facebook nebo nějaký snadno ovladatelný program, který lze uzamknout, aby do osobních údajů nikdo jiný nemohl. Takováto telemedicína nebo e-health, chcete-li, bude představovat přechod z pasivního do aktivního zdravotního managementu. V jeho rámci to není pacient, kdo přichází s problémem k lékaři, ale právě tento lékař předpovídá a ptá se klienta: „Nemáte takové a takové potíže, nebolí vás tohle a tohle? Jak to, že vás tohle nezlobí, když už takovou dobu zcela zanedbáváte pohyb?“ Předpovídat lze s vysokou mírou pravděpodobnosti ze složení těla a uložení tuku. Když mám navíc podrobnější anamnézu a výsledky biochemie, mám o to lepší výchozí pozici pro předpovídání možných potíží.
Při léčbě obezity je podle vás základem snaha o vyváženost základních stavebních složek těla, které jste přirovnal k betonu. Stavebnictví zná různé chytré přísady do betonu, zlepšující jeho kvalitu, jak je tomu v těle?
Mluvil jsem o poměrech makroživin, nikdo však nepochybuje o nezbytnosti mikroživin, jako jsou vitaminy, minerály, stopové prvky atd. Dlouho se zabývám problematikou volných radikálů a oxidačního stresu, který se podílí na mnoha nemocech – ateroskleróze, srdečním selhání, infarktu, Parkinsonově chorobě, chronickém únavovém syndromu i zhoubném bujení. Vedle klasických směsí antioxidantů medicína dlouho používá různá protektiva. Nyní se například začínají objevovat i v humánní medicíně látky označované jako bioprotektiva. Vedle klasických ústy podávaných forem lze použít i infúzní podání, které má řadu předností, zatím u mne vévodí infúzně podávaný vitamin C a glutathion. Mám tu čest spolupracovat s našimi předními odborníky v dané oblasti, algeziologem prof. Richardem Rokytou a biochemikem dr. Václavem Holečkem. Jsou mi blízké myšlenky fyziologické regulační medicíny, protože se domnívám, že korespondují s námi prosazovanou filozofií homeostázy, tedy samočinného udržování nejdůležitějších tělesných veličin na fyziologických hodnotách. To je spojeno se zasahováním do kyberprostoru našeho těla, který reaguje na daleko jemnější nástroje než na ty, jež jsme byli zvyklí používat.
Jakou roli tedy sehrávají ony jemné nástroje v celku vaší praxe?
V tradiční čínské medicíně se vyváženost organismu vyjadřuje silou čchi, pomocí působení principů jin a jang. Ač jsem fanda čínské medicíny, je mi bližší pojetí homeostázy, což je dynamická rovnováha, která také vyžaduje vyvažování či balancování. Je to jako jet na plachetnici a využívat vítr tak, že za kormidlem zůstává jen rovná čára, kdy je energie využita optimálně ve své veškeré potenci. Fyziologická regulační medicína umí jemně zacházet s kormidlem a plachtou. Umění je právě udržet rovnováhu, což se děje pomocí jemných nástrojů, a čím jemnější, tím lepší. Doufám, že tyto nástroje budou v mé praxi hrát větší a větší roli.
MUDr. René Vlasák
Vystudoval Fakultu všeobecného lékařství UK, promoval v roce 1980. Po atestaci z chirurgie začínal na OÚNZ Prahy 9, kde se dostal k problematice chronické bolesti. Od ní se odrazil k pochopení nemoci jako bio-psycho-sociální entity, odkud byl už jen krůček k problematice obezity a prevence. V roce 1993 založil Centrum preventivní medicíny (www.prevence2000.cz), jímž do dneška prošlo více než 15 000 pacientů. Věnuje se zde léčbě obezity, poruchám cirkulace lymfy a léčbě otoků. Jako první na světě popsal u obezity gynoidního typu tzv. metabolický syndrom Y.
ČLÁNKY DO MAILU