„Historie medicíny je velmi poučná a bohatá na příběhy i příklady. Zejména teď, když rádi něco nového předčasně medializujeme nebo absolutizujeme,“ říká profesor Jan Žaloudík. Významný onkolog a řadu let již také politik nedávno vyvolal rozruch svým vystoupením v senátu a dalším komentováním situace kolem koronaviru.
Citát pochází z knižního rozhovoru Protože bloudíme, je o čem mluvit, z něhož vám dále přinášíme ukázku. S lékařem, politikem a emeritním ředitelem Masarykova onkologického ústavu jej vedla Jaroslava Sladká. Nevěnuje se jen medicíně, ale představuje i občana Jana Žaloudíka: děkana, senátora, rybáře a moravského patriota s trochu kacířskými názory na svět.
Na závěr najdete bonus exkluzivně pro server Vitalia.cz. Kniha rozhovorů s prof. Žaloudíkem vyšla těsně před vlnou pandemie, tato problematika do ní tedy nemohla být zařazena. „Přesto jsme na to oba opakovaně dotazováni… proč jsme se vyhnuli tomuto tématu, které je nyní v oblasti zdravotnictví problémem číslo jedna… Přinášíme tedy ex post odpovědi na několik otázek, které by mohly čtenáře zajímat,“ říká Jaroslava Sladká, autorka publikace Protože bloudíme, je o čem mluvit.
Protože bloudíme, je o čem mluvit
Rozhovor se špičkovým onkologem, který zasvětil život léčbě rakoviny
Jaroslava Sladká, Jan Žaloudík
Vyšehrad, 2020
Co nás učí historie medicíny: k pokroku je třeba přistupovat obezřetně a s pokorou
Historie medicíny je samozřejmě velmi poučná a bohatá na příběhy i příklady. Zejména teď, když rádi něco nového předčasně medializujeme nebo absolutizujeme. Třeba z pocitu, jak jsme špičkoví, budujeme centra excelence a máme stále nové objevy. Je nutno si v této souvislosti připomenout, že před méně než stoletím se při léčbě tuberkulózy na základě tehdy špičkových poznatků vylamovala žebra při takzvané torakoplastice, aby postižená plíce kolabovala. Pokud by to dnes někdo udělal, je u prokurátora.
Podobně, už za mého působení, se prováděly resekce žaludku nebo vagotomie pro vředy i vícekrát týdně. Byly to jedny z nejčastějších operací. V současnosti je to možná párkrát ročně jen při vředových komplikacích, třeba stenózách. Po objevení Helicobactera pylori a s novými léky jsme úplně někde jinde.
Také například horečky omladnic, tedy poporodní sepse, které ještě v polovině devatenáctého století kosily rodičky. Až si doktor Semmelweis ve Všeobecné vídeňské nemocnici povšiml, že úmrtnost žen po porodu stoupá adekvátně přítomnosti studentů medicíny u porodů, kam přicházeli zpravidla rovnou z pitevny. Jeho argument, že by si porodníci měli před porodem pečlivě umývat ruce, byl zesměšněn: „Je to alkoholik a blázen, my si samozřejmě myjeme ruce až potom, protože je máme od krve,“ hlásali i věhlasní akademici. Odsoudili ho jako psychiatrický případ, ač po jeho propuštění z nemocnice úmrtnost opět vzrostla. Pak přišel Koch s rozpoznáním oněch bacilů, a rázem bylo všechno jinak. Leč Semmelweis umřel v ústraní, nešťastný a zneuznaný.
Takže člověk se právem občas bojí některých současných, velmi autoritativních vyjádření o jednoznačných standardech, supermoderních lécích nebo nejnovějších zjištěních, třeba i v molekulárně založené personalizované medicíně. Co z toho všeho nám zůstane za padesát nebo sto let? Určitě mnohé ano, ale k pokroku je třeba přistupovat obezřetně a s pokorou, než se novinky skutečně osvědčí nejen v dílčích studiích, ale i v běžné praxi ve zkoušce časem.
Poučení z minulých přešlapů, a to i v onkologii, myslím dostatečně nečerpáme. Nejdůležitější je pěstovat už od školy kritické myšlení a stále se ptát i ověřovat, zda dosavadní postupy jsou dobré, průkazné a prospěšné, nebo spíše pochybné, či dokonce divné. Zkrátka vědecký přístup v medicíně znamená být „furt ve střehu“ a permanentně připraven ke korekcím i zdánlivě už poznaného.
O preventivních programech a „nemocnictví“
Prevence požáru je nepochybně lepší než hašení požáru nebo až obhlídka spáleniště. Nicméně i prevence může být problematická až diskreditující. Například preventivní jaderný úder jako doktrína bláznivých generálů, že možná někdo odněkud zamýšlí udeřit – jaderně či nejaderně. Jedno z Murphyho pravidel, u nás zvláště úspěšně aplikované, zní: „Zmastit se dá vše. A co se nedá zmastit, to se nakonec také zmastí.“ Lze to vidět i na prevenci.
Máme preventivní programy a opatření dobré a účinné, ale i rozbředlé a neúčinné, konkrétní i obecné, aplikované i deklarované, vyhodnocované i nevyhodnocované, dotažené i nedotažené, respektované i ignorované. S výsledky měřitelnými i neměřitelnými. Těch problémových je zatím více, ale pomalu se to zlepšuje. Praktické zdravotní prevenci je zatím ročně věnováno méně než dvě procenta zdrojů určených pro zdravotnictví. Říkejme mu vlastně přesněji nemocnictví. Protože ve zdravotnictví jde především o léčení (nikoli vždy vyléčení) nemocí, o uchovávání zdraví až v druhé řadě. Systém rozvíjí a živí nemoci, samo zdraví jej neživí. Zdraví, je-li přítomno, je spíše zdarma.
Je dobré si připomínat, že člověk jako živočich se primárně chová živočišně, reaktivně, pocitově, majetnicky, vypočítavě, submisivně i agresivně, málokdy však předvídavě s dlouhodobějším výhledem a predikcí rizik. Platí staré pravidlo, že „koně lze k vodě přivést, nemožno ho donutit, aby se napil“. Ptejme se, zda ve zdravotním systému dostatečně vytváříme motivaci k prevenci i příležitosti, za jejichž využívání je už odpovědný každý jedinec sám. Kus svobody je také v odpovědnosti.
O měnícím se vztahu lékař–pacient na klient či zákazník
Zaváděním termínu „klient“ do medicíny si hodně nabíháme. Lékaři i pacienti. Obě strany tímto termínem pouze ztrácejí a vztah vulgarizují. Rozdíl je podobný jako mezi láskou či důvěrným přátelstvím a návštěvou hambince s hodinovým klientským vztahem. Kdo si to chce postavit takto, má to mít, ale štěstí nedojde. Do klientsko-zákaznické terminologie se normální doktoři nijak nehrnou. Je to zpravidla jazyk nelékařských manažerů a marketingových mistrů zbytných zdravotnických zařízení.
Klient či zákazník zní v medicíně nově, pokrokově a jakobínsky revolučně. Projevuje se to pak i v módním oslovování lékařů, primářů a profesorů „pane Nováku“, což známe stále častěji od mediálních yuppies. Novák to zajisté bez útrapy unese, ale ztrácí oslovující. Mohl o jeho zdraví pečovat doktor, primář či profesor, takto to zmákne nějaký Novák. Ale jak libo – náš zákazník, náš pán.
Na druhé straně nepokládám za přijatelné, aby lékaři oslovovali pacienty „dědo“, „bábi“, „mladíku“, „nešťastníku“ nebo „vy s tou kýlou“, ale zajisté ani „milostivá paní“ či jinak, co je jakkoli hrané nebo neslušné. Všichni lidé mají jména, případně profese s tituly a vztah důvěry a vzájemné úcty netřeba nabourávat šaškováním, protože zpravidla jde o situace nekomfortní, nepříjemné, nezřídka vážné i stresující. Proto je důstojná laskavost a empatie vždy na místě.
Odedávna je vztah pacient–lékař formován bazální živočišnou potřebou pomoci v nouzi a důvěrou až vírou, bohužel také spíše z nouze. Kdo by vyhledával a řešil doktora, nebo v něj dokonce věřil, když je mu dobře a žádné zdravotní potíže nemá. I apely na preventivní péči fungují jen pod vlajkou strachu z nějaké závažné nemoci a zdaleka ne na všechny. Vztah pacienta a lékaře je hezký, romantický, humanistický, ale nikoli spontánní. Je navozený až situací nouze nebo potřebnosti. Sympatie a vděčnost se pak dostaví až v procesu zdravotní péče, někdy i nedostaví.
Vztah lékař–pacient vždy byl a bohužel i zůstane asymetrický, nikoli však jen ve znalostech a dovednostech, ale v rozdílnosti pozic při řešení zdravotního problému. Proto je potřeba dávat najevo maximální možnou symetrii, jak nejvíce to lékař dokáže. Je však věcí profesní vyspělosti lékaře, aby odhadl, kdy to má být vztah partnerské symetrie nebo kdy pacient více touží po jisté dávce paternalismu a vlastní odpovědnost za svá rozhodnutí chce více sdílet. Komunikačně je medicína určitě více umění než pouhé řemeslo.
Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.
Expert na boj s rakovinou. Celý život zasvětil hledání vhodného druhu léčby pro konkrétní pacienty a možností, jak lépe zajistit onkologickou péči a prevenci pro všechny. Do roku 2019 ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně. V letech 2003–2010 byl děkanem LF Masarykovy univerzity. Od roku 2010 je senátorem za obvod Brno-město.
PaedDr. Jaroslava Sladká
Šéfredaktorka časopisu Medicína. Přispívala do týdeníku Fórum, do Literárních novin, Lidových novin, Scény a Lidové demokracie. Podílela se na osvětových pořadech ČT z cyklů Diagnóza a Rodinný lékař. V rámci fóra Věda žije! spolupracovala s Akademií věd ČR, spolupracuje s Českou lékařskou akademií.
Malý dodatek aneb co v knize nebylo
Pane profesore, jak nahlížíte na zvládání „doby covidové“? Jaké ponaučení bychom si z této pandemie, která nemá v posledním století obdoby, měli vzít?
Ponaučení z doby covidí, co se jen tak nevidí, a ještě se uvidí, teprve přijde, až si zodpovíme otázky: Co vlastně? Proč takto? A kam dále? Naše knížka rozhovorů s názvem Protože bloudíme, je o čem mluvit vznikala na podzim 2019, když ještě covidí virus přebýval v temných netopýřích jeskyních nebo v neméně temných virových laboratořích. Ještěže tak. Kdyby vznikala až letos na jaře, musela by se už jmenovat Protože blázníme, škoda mluvit. Lékařské poučení bych nehledal v médiích ani vládních složkách. Pokusíme se o něj integrovaně v říjnu na senátním klinicko-patologickém semináři s názvem Co budeme učit mediky o infekci SARS-CoV-2? (pozn. red. koná se 6. 10. 2020). A tam se uvidí, co a jak moc si z té doby covidí chceme dále pěstovat a co ne.
Byly nějaké zásadní rozdíly v přístupech k řešení situace v rámci Evropy a na americkém kontinentu?
Z vlastní zkušenosti nevím, neboť mě do Evropy ani na americký kontinent nepustili jako kdysi. Mnohému věřím asi tolik jako ranní zprávě v médiích, že předcházející den zemřelo na covid třeba v Brazílii 1272 lidí. Kdo tam byl, sám posoudí, jak dobře se to počítá v pralesích Amazonie, mokřadech Pantanalu velkých jako Morava, či dokonce v chudinských favelách v Riu či Sao Paulu. Já tam byl dvakrát, tak tuším, jak úsměvně vážné jsou ty vážně sdělované zprávy. I v USA jsem dva roky pracoval, tož také odhadnu onu přesnost tamějších zpráv. Spojenec pro dobré závěry je čas. Upálení mistra Jana bylo přehodnoceno a vyhodnoceno omluvou dokonce až za šest set let. Teď to půjde s onou patálií rychleji, ale letos to nebude.
Je už známo více o tom, zda může prodělaná infekce do budoucna přivodit nějaké změny v lidském organismu?
Máme velkou většinou pozitivně testované bez příznaků, v menšině testované s příznaky a jen minoritu zemřelých na covid či covidem v době covidí, což není totéž. Pitvaných je poskrovnu a zasluhují detailní vyhodnocení. Zda budou infikovaní s příznaky, nebo pozitivně testovaní bez příznaků, zdravotně ohroženi nějakými změnami do budoucna, se teprve uvidí po době covidí, budou-li všechny případy bedlivě sledovány a po čase zhodnoceny. Některé virové infekce dlouhodobé následky zanechávají, třeba virová hepatitida, jiné nikoli. Tož uvidíme. On ten virus není zase žádný pašák jako ebola nebo klíšťová encefalitida. Aspoň zatím to tak vypadá. Koronaviry zde byly a jsou odjakživa. Ledaže je to mutant zákeřný, což vlastně už svými psychosociálními a ekonomickými důsledky je. Více neplechy než virus však natropí ve společnosti panika, udržovaný strach a zbytné sebepoškozování. O tom jsem přesvědčen už nyní.
Testování na COVID-19 probíhá pouze u jedinců s příznaky infekce (tj. kde je to indikováno) nebo u lidí, kteří se chystají do zahraničí (placený odběr), ale jak se dá zjistit promořenost/imunizace obyvatelstva, která by jistě přinesla přesnější data, a mohla tak pomoci při další vlně pandemie? Test Platelia SARS-CoV-2 Total Ab – imunotest, který na vzorcích krve pomáhá zjistit, jestli si testovaný subjekt vyvinul protilátky na SARS-CoV-2, tedy na virus spojovaný s onemocněním COVID-19, je už ve výrobě. Ale nedovedu si moc představit, jak by probíhalo takové komplexní testování široké veřejnosti na protilátky.
To je moc otázek naráz v chumlu. Virus doufáme zatím ničit, či dokonce vyhladit testováním, odstupy a rouškami. To je sice akční, ale poněkud úsměvné. Zatím masově testujeme pouze tento virus, nikoli přehršli ostatních. Tak nemáme onu promořenost ani s čím srovnat. Motáme dohromady virus detekovaný PCR životaschopný i neinfekční, protilátkovou odpověď takovou i jinou, pleteme si ji s protektivní imunitou, která je především buněčná. Testujeme podle aktuálních přeshraničních opatření, vágních příznaků, podnikových strategií, systematicky i nahodile a různými testy. Máme natestován takový velký hrnec bramboračky s houbami, hledanými nahodile a jak právě rostou.
Plošné testování na protilátky u nás proběhlo na nějakých 26 000 ochotných občanech, pozitivních bylo půl procenta. V menších skupinách pak jednotky procent. Co praktického nám to řeklo stran promoření nebo protekce před nákazou, fakt netuším. Ostatně nevíme, jak jsme promořeni stran chřipkového ortomyxoviru a dalších četných sezónních viróz, které pravidelně přicházejí a odcházejí.
Zklidněme to tedy. Lidu ze strany koronaviru nic moc nehrozí, čelí nadále daleko větším rizikům. Sucho, mokro, rakety, jiné viry, teroristé, bakterie, plísně, rakovina, mrtvice, znečištění, doprava, toxiny leckde, globální oteplování, tresty boží…
ČLÁNKY DO MAILU