Základním předpokladem samozřejmě je, že vámi zvolený zubní lékař má smlouvu s vaší zdravotní pojišťovnou. Vlastimil Sršeň, mluvčí té největší z nich – Všeobecné zdravotní pojišťovny – v tiskovém materiálu popisuje, co je a co není u stomatologa hrazeno pojišťovnou, jaké jsou povinnosti zubního lékaře a u kterých výkonů nemáte doplácet nikdy nic.
Co se dozvíte v článku
Zákon říká, které výkony u zubaře hrazeny nejsou
Stomatologické výkony, které nejsou hrazené pojišťovnou, jsou vyjmenovány přímo v zákoně o veřejném zdravotním pojištění.
Dále nejsou hrazené ty výkony, které nesledují léčebný účel – například lepení různých ozdob na zubní korunku nebo bělení chrupu.
Opačný princip platí u stomatologických výrobků, které jsou hrazeny jen tehdy, pokud jsou v zákoně vyjmenovány jako hrazené.
Částečná úhrada stomatologických výkonů není možná
Obecně platí, že stomatologické výkony jsou buď plně hrazené, anebo nehrazené ze zdravotního pojištění:
„V současné době neexistuje žádný výkon s částečnou úhradou, tj. na který by pacient nějakou částku doplácel,“ uvádí Vlastimil Sršeň z VZP.
I v tom se výkony liší od stomatologických výrobků, které zákon rozděluje na plně hrazené, částečně hrazené a nehrazené ze zdravotního pojištění.
Co u zubaře hradí vždy pacient
Ze zdravotního pojištění se nehradí:
- pečetění fisury,
- nasazení kofferdamu,
- trepanace alveolu,
- augmentace,
- řízená tkáňová regenerace a implantace v zubním lékařství,
- provizorní můstek zhotovený v ordinaci,
- oprava fixní náhrady v ordinaci,
- odborná ortodontická konzultace na žádost pacienta,
- intraligamentární anestezie (speciální druh místního znecitlivění jen jednotlivých zubů).
Tyto výkony vždy hradí pacient.
Kdy máte nárok na příspěvek pojišťovny
Některé výkony jsou hrazené jen za určitých podmínek, které stanoví zákon o veřejném zdravotním pojištění. „Například výplň zubu (plomba) se ze zdravotního pojištění hradí v souladu s podmínkami uvedenými v příloze č. 1 zákona, platnými pro období, kdy byl výkon proveden,“ říká mluvčí. Podrobnosti ohledně úhrad zubních výplní najdete níže v další kapitole.
Profylaktická kontrola ústní hygieny je hrazena nejvýše dvakrát ročně, a pokud by pacient požadoval další kontrolu v roce, musí ji zaplatit sám.
Podobně profylaktické odstranění zubního kamene je hrazeno nejvýše jednou ročně, nikoli tedy při každém ze dvou preventivních vyšetření, na která má pojištěnec bezplatně nárok.
Lokální fluoridace se hradí, jen pokud je použit přípravek s aminfluoridem bez nosiče. Při použití jiného přípravku platí lokální fluoridaci pacient.
Endodontické ošetření je hrazeno jen tehdy, jde-li o primární ošetření, které bylo provedeno metodou centrálního čepu; endodontické ošetření jinou metodou platí pacient. Stejně tak si platí přechodnou dlahu, pokud byl použit jiný materiál, než samopolymerizující kompozitní pryskyřice.
Galerie: Co je co u zubaře
Plomby: kdy a jaké hradí pojišťovna
Při ošetření zubního kazu je možné používat zubní amalgám jen v kapslové formě v předem určených dávkách (dózovaný). Použití volně balené rtuti zubními lékaři je zakázáno.
Zubní amalgám se nesmí používat při stomatologickém ošetření dočasných zubů, u dětí mladších 15 let a těhotných či kojících žen, s výjimkou případů, kdy to zubní lékař považuje za naprosto nezbytné z důvodu specifických zdravotních potřeb dotčeného pacienta.
Při ošetření dočasných zubů (bez ohledu na věk pojištěnce) je výplň hrazena v rozsahu celého chrupu, ovšem za následujících podmínek: „Při použití plastického materiálu, nejde-li o amalgám, samopolymerující kompozit nebo fotokompozit,“ – může jít například o skloionomerní cement. U dočasných řezáků a špičáků je hrazena výplň i při použití samopolymerujícího kompozita.
Výplň stálého zubu je obecně (tj. kromě níže uvedených výjimek) hrazena při použití dózovaného amalgámu v rozsahu celého chrupu v základním provedení. Jde-li o výplň v rozsahu řezáků a špičáků, je hrazena i ze samopolymerujícího kompozita; do dne dosažení 18 let je v rozsahu řezáků a špičáků hrazena i fotokompozitní výplň stálého zubu.
U dětí do 15 let je výplň hrazena v rozsahu celého chrupu při použití plastického materiálu, v rozsahu řezáků a špičáků pojišťovna hradí i výplně ze samopolymerujícího kompozita (dočasné i stálé zuby) nebo fotokompozita (jen stálé zuby).
Mezi 15 a 18 lety je hrazena v rozsahu celého chrupu výplň z dózovaného amalgámu v základním provedení, v rozsahu řezáků a špičáků je hrazena i při použití fotokompozita nebo samopolymerujícího kompozita.
U těhotných a kojících žen je hrazen plastický materiál (např. skloionomerní cement) v rozsahu celého chrupu, v rozsahu řezáků a špičáků samopolymerující kompozita, resp. do 18 let i fotokompozita.
Není-li možné použití jiného materiálu z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, je u dočasných zubů a také při ošetření dětí do 15 let a těhotných či kojících žen hrazena výplň z dózovaného amalgámu.
Zubař musí nejprve nabídnout ošetření „na pojišťovnu“
VZP na závěr připomíná, že povinností lékaře, který má smlouvu s pacientovou zdravotní pojišťovnou, je nabídnout pacientovi ošetření hrazené z veřejného zdravotního pojištění.
„Všechny tyto výkony jsou obsaženy v úhradové vyhlášce platné pro příslušné období. Jedná se o seznam diagnostických a léčebných postupů za použití standardních materiálů,“ uvádí Vlastimil Sršeň.
Výše úhrad ambulantních stomatologických služeb – stomatologických výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2021 – je popsána v tabulce.
„U těchto výkonů je nepřípustná jakákoliv úhrada pacientem, tj. lékař nesmí po pacientovi požadovat žádný doplatek,“ uzavírá mluvčí VZP.
Více informací najdete na www.vzp.cz/stomatologie.
ČLÁNKY DO MAILU