Klíšťová encefalitida

Výlet do lesa, procházka vysokou travou nebo třeba piknik na zahradě. Společným jmenovatelem těchto aktivit často bývá útok nezvaného návštěvníka, který po přisátí u člověka vyvolá onemocnění s názvem klíšťová encefalitida. U řady lidí jsou příznaky mírné a rychle samy odezní, v některých případech však dochází k rozvoji závažných zdravotních komplikací, které mohou končit i smrtí pacienta.

Co je klíšťová encefalitida?

Klíšťová encefalitida je infekční virové onemocnění postihující nervový systém pacienta. Na člověka tuto lokální neuroinfekci nejčastěji přenášejí infikovaná klíšťata a její výskyt se váže především na endemické oblasti Evropy a Asie. Zároveň se jedná o nemoc sezónního charakteru, se kterou se lékaři obvykle setkávají v období od března do listopadu, přičemž největší množství případů se objevuje od května do září.

Symptomy klíšťové encefalitidy, kterou lidé znají také pod názvem klíšťová meningoencefalitida (KME) či klíšťový zánět mozku, bývají velice různorodé. Zatímco u některých pacientů se tedy projeví pouze lehké příznaky podobné chřipce, zhruba třetina případů má mnohem závažnější průběh. Virus se pak může rozšířit také do tkání mozku a míchy, což vede k rozvoji zánětu, který způsobuje vážné mentální a neurologické komplikace vyžadující hospitalizaci.

Onemocnění může probíhat pod obrazem meningitidy, meningoencefalitidy či závažné encefalomyelitidy. Klíšťová encefalitida přitom postihuje hlavně dospělé pacienty (častěji muže) a riziko těžšího průběhu, vzniku komplikací a rozvoje trvalých následků výrazně narůstá s jejich věkem. Zatímco dlouhodobé neurologické postižení se u dětí vyskytuje zhruba ve 2 % případů, u dospělých se jedná asi o 40 %.

Zdroj nákazy

Původcem onemocnění je malý sférický obalený RNA virus klíšťové encefalitidy z čeledi Flaviviridae, který se řadí do skupiny arbovirů (Arthropod-borne viruses). Lékaři na základě odlišností obalových glykoproteinů následně rozlišují tři různé subtypy, kam patří:

• evropský (nazývaný také západní či středoevropský),
• (uralsko) sibiřský,
• dálně-východní.

Zatímco přirozeným rezervoárem viru jsou zejména drobní hlodavci, lesní zvířata, ovce nebo třeba kozy, rozšíření infekce na člověka zajišťují klíšťata. K přenosu encefalitidy na našem území dochází po přisátí klíštěte obecného (Ixodes ricinus), přičemž nezáleží na tom, zda se jedná o larvu, nymfu či dospělce tohoto drobného parazita, jelikož infekci mohou šířit všechna vývojová stádia.

Virus přežívá ve slinných žlázách klíštěte a k přenosu tedy stačí i velmi krátká doba sání. Další možností, jak se člověk může klíšťovou encefalitidou nakazit, je pak neodborná manipulace s parazitem během jeho odstraňování. Mezi rizikové faktory zde patří hlavně nedodržení správného postupu, jak se klíštěte zbavit, a kontakt s drobným živočichem bez ochranných pomůcek.

Aby toho nebylo málo, k přenosu viru klíšťové encefalitidy může dojít také alimentární cestou, a to především konzumací nepasterizovaného ovčího, kozího či kravského mléka, nepasterizovaných sýrů a dalších tepelně nezpracovaných mléčných výrobků. Ve výjimečných případech se pak infekce může do těla pacienta dostat také při transfuzi či spolu s transplantovanými orgány.

Výskyt

Na našem území se vyskytuje evropský subtyp viru klíšťové encefalitidy, který je rozšířený od jižní části Skandinávie přes Slovinsko a Chorvatsko až po vzdálenější východní oblasti. V poslední době však lékaři zaznamenali případy také v západní části Evropy. Infikovanost klíšťat na tomto území dosahuje v závislosti na geografickém výskytu a ročním období zhruba 0,5–5 %.

Pro klíšťovou encefalitidu je nicméně typická také ohnisková lokalizace. V České republice je toto onemocnění rozšířené především v oblasti jižních Čech a také v okolí větších řek, jako je například Posázaví či Podyjí. Klíšťata se přitom velice často vyskytují v biotopech se smíšenými a listnatými porosty, v oblastech s bujnou vegetací, na okrajích lesů, ale i v blízkosti lidských příbytků.

Výjimkou však nejsou ani případy nákazy ve vyšších nadmořských výškách, na severozápadě Čech, v oblasti severní Moravy nebo na Vysočině, což je způsobeno probíhajícími klimatickými změnami. Rozšíření nákazy i do míst, kde se s ní lékaři dříve tolik nesetkávali, je ovšem spojeno také s pozměněným charakterem krajiny.

V současné době se Česká republika spolu se Slovinskem a Pobaltskými státy řadí mezi země s nejvyšším počtem případů klíšťové encefalitidy v celé Evropské unii. Každoročně přibude zhruba 500–800 nově nakažených, k nárůstu případů dochází ve většině krajů a incidence má tedy momentálně vzestupnou tendenci.

Klíšťová encefalitida: inkubační doba

Inkubační doba klíšťové encefalitidy většinou činí 7–14 dnů, může však být i výrazně delší, nebo naopak kratší. Lékaři proto často uvádějí interval 3–28 dnů. Po prodělání onemocnění v dospělosti vzniká u pacientů celoživotní imunita. Jestliže se však klíšťovou encefalitidou nakazí dítě či mladistvý, doporučuje se hladinu protilátek v krvi za 20–30 let raději zkontrolovat a případně zkonzultovat situaci s lékařem.

Formy onemocnění

Na základě charakteristických projevů klíšťové encefalitidy rozlišujeme několik možných variant onemocnění, kam patří například tyto formy:

• inaparentní – dochází pouze k tvorbě specifických protilátek,
• meningitická – rozvíjí se aseptická meningitida,
• abortivní – vyskytují se příznaky podobné chřipkovému onemocnění,
• encefalická – infekce postihuje šedou a bílou hmotu mozkovou, objevují se neurologické symptomy,
• encefalomyelitická – virus postihuje šedou a bílou hmotu mozkovou, ale i přední rohy míšní,
• bulbocervikální – nemoc zasahuje také prodlouženou míchu.

Jaké má klíšťová encefalitida příznaky?

Průběh nákazy se u jednotlivých pacientů značně liší. Zhruba v 70 % případů se onemocnění projevuje stejně jako ostatní arbovirové infekce, tedy asymptomaticky bez jakýchkoliv viditelných projevů, nebo pouze s lehkými příznaky. Pokud ale dojde ke klinické manifestaci symptomů, onemocnění mívá většinou charakteristický dvoufázový průběh. 

První fáze nemoci odpovídá akutní virémii a někdy se označuje také jako „chřipková fáze“, jelikož příznaky klíšťové encefalitidy mohou v tuto chvíli připomínat lehčí formu chřipky. Nejprve se objevuje celková schvácenost, kterou doprovází nepříjemné bolesti hlavy, následovat však mohou i další zdravotní problémy. Mezi typické projevy první fáze tedy patří:

• únava,
• bolesti hlavy,
• malátnost,
• zvýšená teplota,
• nevolnost a nechutenství,
• bolesti svalů a kloubů.

Délka trvání první fáze encefalitidy je zhruba 2–7 dní. Po úplném či částečném odeznění příznaků se pacient dostává do stavu přechodného zlepšení, kdy nepociťuje žádné výrazné zdravotní komplikace. Toto asymptomatické období obvykle trvá jeden až dva týdny, přičemž následuje rozvoj druhé fáze projevující se jako serózní meningitida, meningoencefalitida či meningoencefalomyelitida.

Druhá fáze onemocnění již bývá spojena s průnikem viru do nervové soustavy pacienta, což souvisí také s rozvojem charakteristických příznaků encefalitidy. Dochází proto ke zvýšení tělesné teploty pacienta a objevují se také první neurologické symptomy. Rozvoj dalších příznaků pak záleží na tom, o jakou formu onemocnění se jedná, přičemž akutní stav trvá asi 2–3 týdny. Pacienti se nejčastěji potýkají s těmito obtížemi:

• prudké bolesti hlavy,
• vysoké horečky,
• dezorientace,
• závratě,
• světloplachost,
• nevolnost a zvracení,
• ztuhnutí šíje,
• svalový třes,
• problémy se spánkem,
• poruchy paměti a soustředění,
• poruchy motorické koordinace.

Zatímco v případě meningitidy se přidávají také známky meningeálního dráždění, u meningoencefalitidy se jedná třeba o kvalitativní či kvantitativní poruchu vědomí, třes jazyka, ataxii nebo parézy hlavových nervů. Meningoencefalomyelitida je pak spojená především s chabými končetinovými parézami, přičemž k rozvoji obrny může docházet i několik dní po odeznění horečky.

Možné komplikace

Zatímco u dětí nejsou komplikace příliš časté, závažnější průběh nemoci hrozí především dospělým pacientům a starším osobám. Mezi rizikové skupiny obyvatelstva však patří i jedinci s oslabeným imunitním systémem či lidé, kteří trpí jiným onemocněním.

Významnou komplikací klíšťové encefalitidy je postencefalitický syndrom, který se rozvíjí až u třetiny nemocných, což způsobuje obtíže mnohem většímu množství pacientů než ostatní virové neuroinfekce. Tento problém se navíc projevuje celou škálou reverzibilních nespecifických neuropsychiatrických obtíží, kam se řadí třeba:

• paralýza horních končetin,
• obrna svalů v obličeji,
• únava a snížená výkonnost,
• chronické bolesti hlavy,
• poruchy koncentrace,
• poruchy paměti,
• poruchy řeči,
• emoční labilita,
• změna osobnosti pacienta.

Výše zmíněné obtíže mohou přetrvávat klidně i několik let po odeznění akutních projevů klíšťové encefalitidy. Zároveň výrazně snižují kvalitu pacientova života, což může vést k rozvoji depresí a dalších problémů. U některých pacientů také dochází k tomu, že první fáze příznaků zcela chybí a pozorují až projevy fáze druhé, které mohou být velmi závažné.

Při postižení mozkového kmene může mít klíšťová encefalitida fatální průběh. Nejčastější příčinou úmrtí je přitom maligní mozkový edém, bulbární postižení nebo rozvoj sekundární bakteriální superinfekce. Co se týče smrtnosti, v případě evropského subtypu viru klíšťové encefalitidy lékaři uvádí zhruba 1–2 %, u sibiřského subtypu je to pak 1–3 % a pro dálně-východní subtyp dokonce až 20 %.

Klíšťová encefalitida u dětí

Z celkového počtu pacientů, kteří u nás onemocní klíšťovou encefalitidou, představují děti a mladiství zhruba 16 % případů. Nejvyšší nemocnost je přitom ve věkové skupině od 15 do 19 let, přičemž děti do 4 let se s touto chorobou potýkají spíše výjimečně. Průběh onemocnění má navíc u malých pacientů svá specifika, bývá mírnější a parézy či další nepříjemné komplikace jsou ojedinělé.

Až v 75 % případů můžeme u dětí pozorovat dvoufázový průběh nemoci. V prvním stádiu se objevuje teplota, únava, větší spavost, bolest hlavy, svalová slabost nebo třeba neschopnost chůze, což rodiče obvykle přiměje vyhledat lékaře. Tyto příznaky ovšem mohou značit i jiná onemocnění a není tedy výjimkou, že v prvotní fázi může dojít k záměně třeba za akutní faryngitidu či katarální anginu.

Pro druhou fázi klíšťové encefalitidy u dětí jsou typické silné bolesti hlavy, celková únava, horečky přes 39 °C, nevolnost, zvracení nebo třeba nepříjemné bolesti svalů. Charakteristickým znakem jsou také meningeální příznaky. Onemocnění se tedy u dětí mnohem častěji manifestuje meningitickou formou, zatímco u dospělých převládá forma encefalická s projevy mozkové dysfunkce.

Klíšťová encefalitida: diagnostika

U lidí žijících v endemické oblasti mohou o nákaze virem klíšťové encefalitidy hodně napovědět pozitivní meningeální příznaky a lékaři si zároveň všímají typických projevů, které doprovázejí první či druhou fázi onemocnění. Diagnostika klíšťové encefalitidy se dále opírá o informaci, že došlo k přisátí klíštěte, čehož si však pacienti často nevšimnou, a především o sérologické vyšetření. 

Mezi nejpoužívanější se dnes řadí komerční diagnostické testy ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay), které se soustředí na přítomnost specifických imunoglobulinů třídy IgM a IgG ve druhé fázi nemoci. Jestliže krevní testy prokáží přítomnost protilátek, obvykle se jedná o klíšťovou encefalitidu, Jejich zvýšené množství však může souviset i s nedávno prodělaným očkováním proti příbuzným virům.

Další používané metody zahrnují třeba specifický virus neutralizační test na klíšťovou encefalitidu či vyšetření mozkomíšního moku, který je pacientovi odebrán pomocí lumbální punkce. V této tekutině se u lidí trpících klíšťovou encefalitidou objevují bílé krvinky, které se zde za normálních okolností téměř nevyskytují, a významně se zvyšuje také množství bílkovin.

Přímé diagnostické metody se v praxi obvykle nevyužívají. V akutní fázi onemocnění nicméně mohou lékaři provést elektroencefalografii (EEG), která pomůže problém odhalit. Záznam přitom bývá difuzně patologický, přičemž zde převládají pomalé vlny. Je ovšem dobré mít na paměti, že všechny naměřené hodnoty sice mohou poukazovat na přítomnost klíšťové encefalitidy, ale nedokáží předpovědět celkový průběh onemocnění a závažnost jednotlivých příznaků.

Léčba klíšťové encefalitidy

Jakmile pacienti začnou pociťovat výše zmíněné příznaky klíšťové encefalitidy a lékaři danou diagnózu potvrdí, nemocné nejvíce zajímá, zda existuje pro klíšťovou encefalitidu léčba a jak je možné předejít rozvoji závažných komplikací. Cílená léčba encefalitidy však prozatím neexistuje a terapie je momentálně pouze symptomatická. 

Důležitý je především klidový režim a dále je možné léčbu podpořit konzumací vitamínů nebo podáváním medikamentů, které tlumí sekundární projevy nemoci. Jedná se například o analgetika, antiemetika či antipyretika. Parézy se pak léčí prostřednictvím pravidelných rehabilitací a užívání vitamínu B, příznivá však může být také antiedematózní léčba manitolem a podávání kortikoidů.

V akutních případech je samozřejmě nutná také hospitalizace pacienta, která je spojená s podáváním infuzí pro zavodnění a odstraněním nejhorších bolestí. Zároveň se provádí odběr krve, aby bylo možné posoudit, čeho má organismus nedostatek, a co v těle naopak přebývá. Dále je třeba dodržovat klid na lůžku a vyhnout se veškeré fyzické i psychické námaze.

Pokud dojde k postižení mozkového kmene, pacient musí být urychleně přesunut na monitorované lůžko s podporou vitálních funkcí včetně plicní ventilace či dočasné komorové stimulace. Někdy je pak nutná také terapie sekundárních bakteriálních komplikací a úlevu od potíží může přinést také odlehčovací lumbální punkce. V komplikovaných případech je možné využít lék s názvem Interferon, který stimuluje imunitní systém.

Někdy může dojít ke spontánnímu uzdravení, jindy má však onemocnění závažnější průběh a zanechá po sobě trvalé následky. Důležité je proto vyhledat lékaře včas a dodržovat veškerá jeho doporučení. Pokud se jedná o případ bez větších komplikací, pacient obvykle stráví v nemocnici dva týdny, po nichž následuje zhruba další měsíc domácí rekonvalescence.

Očkování proti klíšťové encefalitidě

Ačkoliv momentálně neexistuje žádná cílená léčba, pacienti se mohou rozvoji tohoto nebezpečného onemocnění úspěšně bránit. Účinnou preventivní metodou je vakcína proti klíšťové encefalitidě, která se doporučuje hlavně lidem žijícím v rizikových oblastech, ale také osobám, které pracují v rizikových profesích, často se pohybují v přírodě, hodně sportují ve venkovním prostoru, organizují dětské tábory nebo chodí na pravidelné procházky s domácími mazlíčky.

Aby bylo možné zabránit rozvoji infekce, je nutné zvolit očkovací látku, která je specifická pro konkrétní subtyp viru klíšťové encefalitidy. V současné době se na našem území používají dvě různé očkovací látky obsahující inaktivovaný virus, a to konkrétně přípravek FSME-IMMUN a přípravek Encepur, přičemž základní vakcinační schéma se skládá ze tří dávek.

Očkování proti encefalitidě se aplikuje do svalu ramene, druhá dávka se podává za 1–3 měsíce a třetí následuje v rozmezí od 5 do 12 měsíců po té předchozí. V teplejším období je ovšem nutné přistoupit ke zrychlenému schématu, kdy lékaři podávají druhou dávku již 14 dní po té první a třetí dávka se aplikuje opět po 5–12 měsících. U dětí je možné očkovat od 1. roku věku, výjimečně pak od 6 měsíců. Vždy je ovšem nutné zvážit, zda je dítě encefalitidou opravdu výrazně ohroženo.

Očkování následně poskytuje spolehlivou ochranu proti klíšťové encefalitidě na 3 roky a pro zachování imunity je nutné pravidelné přeočkování. To se provádí jednou dávkou po 3–5 letech, ale osoby starší 60 let by nikdy neměly překročit interval tří let. U některých pacientů se může objevit nežádoucí reakce na očkování proti klíšťové encefalitidě, která většinou zahrnuje bolestivost a otok v místě vpichu, bolesti hlavy, zvýšenou únavu, malátnost a nevolnost.

Výdej vakcíny, která není hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění, se váže pouze na lékařský předpis a očkování je tedy pokaždé nutné konzultovat s ošetřujícím lékařem. Cena vakcíny proti klíšťové encefalitidě se přitom pohybuje zhruba kolem 700–1000 korun za jednu dávku, některé zdravotní pojišťovny však poskytují na toto očkování speciální příspěvky.

Další možnosti prevence

Součástí ochrany proti klíšťové encefalitidě jsou také režimová opatření, která je nutné dodržovat obzvlášť v případě výletů do přírody. Klíšťata se většinou vyskytují na místech do 60 centimetrů od země, takže největší pozornost by měl člověk věnovat spodní části těla. Pomoci může například:

• vyhýbání se rizikovým oblastem v období vyšší aktivity klíšťat,
• nošení vhodného oblečení, které zakrývá celé tělo,
• výběr pevných kotníkových bot, do nichž je dobré zastrčit kalhoty,
• používání vhodných repelentních přípravků,
• důkladná kontrola oblečení i těla po návratu z přírody,
• včasné odstranění přisátého klíštěte,
• manipulace s klíštětem v ochranných rukavicích,
• dezinfikování a průběžná kontrola místa vpichu,
• pití pasterizovaného mléka,
• konzumace tepelně upravených výrobků.

Zdroje: wikiskripta.eu, szu.cz, internimedicina.cz, solen.cz