Hemoroidy

Úporné svědění v oblasti konečníku, krvácení, ale i potíže s vyprazdňováním. To všechno vám mohou způsobit hemoroidy, s nimiž se alespoň jednou za život setká zhruba polovina naší populace. Ačkoliv se tedy jedná o poměrně častý problém, pacienti se často stydí o něm mluvit a k lékaři se vydávají až ve chvíli, kdy je bolest nesnesitelná. To může následnou léčbu velice ztížit.

Co jsou hemoroidy?

Ačkoliv si většina lidí pod pojmem „hemoroid“ představí různé patologické struktury, jako hemoroidy se ve skutečnosti označují cévní pletence v oblasti konečníku a řitního otvoru. Jedná se o běžnou fyziologickou součást lidského těla, která se funkčně podílí na kvalitní kontinenci, doplňuje funkci svěrače, napomáhá při kontrole vyprazdňování a chrání svaly řitního svěrače při průchodu stolice.

Co se týče anatomie hemoroidů, lékaři rozlišují tři různé druhy žilních pletenců v oblasti konečníku. První z nich jsou interní (vnitřní) hemoroidy, které se nachází ve vnitřním ústí řitního kanálu nad mukokutánní hranicí. Externí (vnější) hemoroidy se pak vyskytují ve spodní části análního kanálu, především na zevním povrchu konečníku. Kromě toho se někdy hovoří také o intermediárních hemoroidech.

Mnoho lidí za hemoroidy považuje jakékoliv zdravotní komplikace v análně-rektální oblasti, ač se často jedná spíše o praskliny nebo různé záněty v okolí konečníku. O hemoroidálním onemocnění však lékaři hovoří až ve chvíli, kdy polštářky hemoroidů v análním kanálu začnou pacientům působit charakteristické zdravotní obtíže. Ty zahrnují rozšíření a zduření žilních pletenců, krvácení a výskyt celé řady dalších nepříjemných symptomů.

Pro hemoroidy navíc mezi lidmi existuje celá řada různých pojmenování. Řecky se označují jako Haimorrhoides flebes, v češtině pak můžete narazit na pojmy řitní žilní městky nebo zlatá žíla. Velké množství pacientů navíc nezná správnou terminologii, a proto se můžete setkat se zkomoleným výrazem hemeroidy, který mnozí považují za správný.

Výskyt onemocnění

Podle statistik se s hemoroidy v dnešní době setká zhruba 50–60 % dospělé populace, přičemž nejvíce jsou postiženi lidé starší 50 let a s přibývajícím věkem se četnost potíží zvyšuje. Ačkoliv na hemoroidy trpí obě pohlaví, častěji bývají údajně postiženi muži. U žen jsou pak typické obtíže s hemoroidy v těhotenství nebo po porodu.

Příčiny

Žilní pleteně v oblasti konečníku a řitního otvoru jsou citlivé a zároveň vysoce namáhané. K patologickému rozšíření, zduření a tvorbě žilních uzlíků zde tedy může dojít poměrně snadno, a to především v důsledku neobvyklých změn, jako je například dlouhodobý nárůst žilního tlaku, zvýšený nitrobřišní tlak či zvýšený tlak řitního svěrače.

Pokud jde o vývoj hemoroidálního onemocnění, lékaři obvykle pracují s jednou ze dvou hlavních teorií, které se však navzájem nevylučují. Dle mechanické teorie, která je považována za nejvýznamnější, dochází k postupnému ochabování a degeneraci vaziva, jež obklopuje žilní pleteně. Ty se vlivem zvýšeného tlaku rozšiřují a prolabují.

Hemodynamická teorie naopak předpokládá, že zvýšené napětí ve vnitřním svěrači vede k poruše drenáže, hromadění krve, nedostatečnému okysličení, vzestupu koncentrace CO2 a následnému postižení cévní stěny i okolních tkání. Tyto změny pak způsobují vznik trombózy a rozvoj lokální zánětlivé reakce.

Co tyto komplikace způsobuje, dodnes lékaři nejsou schopní spolehlivě vysvětlit. Mezi vyvolávající faktory se však údajně řadí chronická zácpa, časté průjmy, těhotenství a porod, nebo třeba nadměrné fyzické přetěžování. Důležitou roli při vzniku hemoroidů pak hraje také dědičnost a životní styl pacienta. Mezi rizikové faktory patří například:

• obezita,
• sedavý způsob života,
• nedostatek pohybu,
• špatné stravování,
• nedostatek tekutin,
• nízký příjem vlákniny,
• nedostatečná hygiena,
• častá aplikace čípků,
• stres a další emoční faktory,
• alkoholismus a kouření.

Jaké mají hemoroidy příznaky?

Ačkoliv se stává, že lidé o patologických hemoroidech vůbec neví, jelikož mívají asymptomatický průběh, ve většině případů dochází k manifestaci charakteristických příznaků. Ty se mohou samozřejmě lišit v závislosti na tom, zda se jedná o vnitřní či vnější hemoroidy, ale pacienti se často potýkají s kombinací obou těchto typů. 

Vnější hemoroidy

Se zevními hemoroidy se během života setká téměř každý, na rozdíl od těch vnitřních však pacientům obvykle působí menší problémy a z lékařského hlediska jsou tedy méně závažné. Jedná se o měkké kožní výčnělky, které se nacházejí vně konečníku. Ačkoliv zpočátku bývají nebolestivé a nekrvácí, mohou trvale dráždit okolí řitního otvoru a způsobují zde nepřirozený tlak. Lidé pak tyto citlivé útvary často objeví při osobní hygieně.

V některých případech může dojít k trombotizaci vnějších hemoroidů (akutní trombóza se zánětem). Na místě se vytvoří bolestivý perianální uzel modrofialové barvy, který může dosahovat velikosti hrášku, ale i menší švestky. Intenzita bolesti však s velikostí trombózy nesouvisí. Zároveň často dochází ke zduření a zarudnutí okraje konečníku.

Vnější hemoroidy mívají příznivý vývoj, přičemž i bez léčby bolest obvykle odezní do 2–3 dnů. Otok ale často přetrvává i několik dalších týdnů, kdy se může kožní kryt spontánně protrhnout, což doprovází krvácení a částečná úleva. Po zahojení vnější trombózy pak může na daném místě zůstat kožní řasa. Ta bývá nebolestivá a problémy způsobuje pouze v případě, že jsou tyto přívěsky velké a vícečetné, což může komplikovat osobní hygienu.

Řada pacientů se odstranění vnějších hemoroidů snaží provést jejich zatlačením dovnitř, což samozřejmě není možné. Místo toho je vhodné navštívit co nejdříve lékaře, který rozhodne o vhodném způsobu léčby. U větších trombóz se provádí malý řez, kterým se sraženina vyndá, díky čemuž se pacientům okamžitě uleví.

Vnitřní hemoroidy

K rozvoji vnitřních hemoroidů obvykle dochází až po dvacátém roce života. Mezi typické projevy přitom patří bezbolestné krvácení z konečníku, k němuž dochází během vyprazdňování či po ukončení defekace. Zatímco stolice má většinou normální zbarvení, krev bývá jasně červená, přičemž pokrývá nejen stolici, ale ulpívá i na toaletním papíru nebo odkapává z konečníku do toaletní mísy.

Další symptomy, které se objevují v pokročilejší fázi onemocnění, zahrnují vznik hlenovitého sekretu, pocit tlaku v konečníku či úporné svědění. Dále dochází k vyhřeznutí sliznice skrze řitní otvor, kdy jsou hemoroidy zcela vytlačeny ven z konečníku. Nejprve se objevují pouze přechodně a na konci vyprazdňování se samy stáhnou zpět, později ale zůstávají neustále vyhřezlé a už je vrátit nelze.

Mezi komplikace spojené s pokročilými stádii vnitřních hemoroidů patří také špinění stolicí a fekální inkontinence. Pokud navíc dojde k trombotizaci či nekrotizaci vnitřních hemoroidů, bývá vyhřezlý hemoroid velice bolestivý, což pacientům výrazně znepříjemňuje sezení a někdy dokonce i stání.

Klasifikace vnitřních hemoroidů

• I. stupeň - krvácení, dyskomfort
• II. stupeň - krvácení, prolaps (výhřez), výtok, dyskomfort
• III. stupeň - krvácení, prolaps, svědění, dyskomfort, špinění
• IV. stupeň (1. varianta) – krvácení, prolaps, bolest, trombóza, nekrózy, vředy
• IV. stupeň (2. varianta) – prolaps, bolest, špinění, známky fekální inkontinence

Dále pak rozlišujeme vnitřní hemoroidy podle míry vyhřeznutí sliznice skrze řitní otvor. V rámci prvního stupně jsou sice cévy v dané oblasti viditelné, ale k prolapsu zatím nedochází. Pro druhý stupeň je typické vyhřeznutí při sehnutí, které se samovolně zasunuje zpět, přičemž hemoroidy třetího stupně vyžadují zasunutí manuální. V případě posledního stupně pak vyhřeznutí už není možné vůbec zasunout. 

Nevýhodou výše uvedené klasifikace dle Banova-Golighera, která vnitřní hemoroidy rozlišuje na základě hodnocení pokročilosti příznaků klinickým vyšetřením, je skutečnost, že nebere v potaz současně se vyskytující zevní hemoroidy. Anatomickou klasifikaci se symptomatologií kombinuje třeba klasifikace Lunnisse a Morgada, klasifikace Gaie (PATE 2006) či klasifikace Gerjiyho. Kvůli jejich přílišné komplikovanosti je však využití v praxi často složité.

Diagnostika

Lidé při problémech s hemoroidy často cítí rozpaky, a proto návštěvu lékaře odkládají až na poslední chvíli, kdy jsou potíže již prakticky nesnesitelné. Včasná diagnostika je ale v tomto případě velice důležitá. Aby bylo možné co nejdříve zahájit vhodnou léčbu a případně přistoupit k operačnímu zákroku, musí lékař správně určit také stupeň onemocnění.

Základem diagnostiky je pečlivý rozbor anamnézy pacienta, který může odhalit příčiny jeho obtíží. Následuje fyzikální vyšetření, jež se provádí buď v poloze na levém boku (Simsova poloha), na všech čtyřech (genokubitální poloha), nebo také na zádech (gynekologická-litotomická poloha). Některé stavy je navíc nutné potvrdit dynamickým vyšetřením ve dřepu, a to jak v klidu, tak i při zatlačení. Vizuální vyšetření pak může odhalit pouze vnější hemoroidy či III. a IV. stupeň vnitřních hemoroidů, kdy je patrné jejich vyhřeznutí.

Ve většině případů není možné hemoroidy diagnostikovat digitálním vyšetřením. Měkké pleteně totiž nejsou hmatatelné a tlakem prstu se mohou vyprázdnit. Ke stanovení správné diagnózy je tedy nutná především anoskopie, která dokáže odhalit konkrétní klinický stupeň hemoroidálního onemocnění (i v časných stádiích) a zároveň umožňuje zjistit i další zdroje obtíží.

Co se týče diferenciální diagnostiky, je velice důležité odlišit hemoroidy od jiných obtíží v análně-rektální oblasti, které mohou mít podobné projevy. Sem patří například různé trhliny, píštěle, abscesy, rektální křečové žíly nebo třeba kolorektální karcinom. Ke krvácení z konečníku pak často dochází i v případě nespecifických střevních zánětů, kolitidy či dalších problémů. Pro vyloučení těchto obtíží slouží rektoskopie, sigmoideoskopie a kolonoskopie.

Jak se zbavit hemoroidů?

Léčba hemoroidů se vždy odvíjí od toho, v jaké fázi se patologické změny nachází. Obvykle se využívá kombinace farmakoterapie, režimových opatření a lokálních zákroků, přičemž se lékaři soustředí hlavně na zmírňování nepříjemných obtíží. V některých případech je ovšem nutné zvolit radikální chirurgické řešení.

Konzervativní léčba

Základním způsobem, jak vyléčit hemoroidy v časných stádiích, je změna negativních návyků. Důležitá je především úprava životosprávy, výživa bohatá na vlákninu, péče o pravidelnost stolice a zvýšená anální hygiena. Pacienti by však neměli zapomínat ani na dostatečný příjem tekutin a sportovní aktivity, obzvláště pokud mají sedavé zaměstnání, kde se celý den nepohybují.

Konzervativní léčba hemoroidů zahrnuje také aplikaci léčiv, která mají antiflogistické, antitrombotické, venotonické, antiedematózní, analegetické nebo kombinované účinky. Jejich lubrikační funkce zároveň usnadňuje pacientům vyprazdňování. Jedná se například o tato léčiva:

• mast na hemoroidy,
• krém na hemoroidy,
• gel na hemoroidy,
• čípky na hemoroidy.

Mezi nejčastěji používané léky na hemoroidy u nás v současné době patří Doxiproct, Procto-Glyvenol, nebo třeba Dobexil. Pro zvládnutí akutních obtíží a komplikací je možné krátkodobě užívat také antihemoroidalia, která obsahují kortikosteroidy. Systémově se pak podávají antiflogistika a venofarmaka, která působí na cévní stěnu a mají antiedematózní i mírně protizánětlivý účinek.

Další možné způsoby léčby zahrnují teplé obklady, chladovou terapii či sedací koupele v tlumivě působících odvarech různých bylin, jako je například heřmánek lékařský, měsíček lékařský či řepík obecný. Ačkoliv podle některých pacientů koupele patří mezi prostředky, co na hemoroidy pomáhají, jejich délka by neměla přesáhnout 15 minut.

Semiinvazivní léčba

Konzervativní léčbu hemoroidů je možné doplnit také o různé instrumentální zákroky, které jsou vhodné hlavně v případě pokročilejších forem tohoto onemocnění. Některé z nich je možné provádět ambulantně a bez anestezie, na jejich průběh by však měl dohlížet specialista (koloproktolog). Mezi lokálně prováděné zákroky patří:

• sklerotizace,
• Barronova ligatura,
• DH-HALL či THD,
• koagulace infračerveným světlem,
• bipolární termokoagulace,
• monopolární termokoagulace,
• bipolární radiofrekvenčně indukovaná termoterapie,
• odstranění hemoroidů laserem,
• argonová plasmakoagulace,
• kryodestrukce.

Vzhledem k vysoké účinnosti, poměrně nízkým pořizovacím nákladům a minimální rizikovosti Barronovy ligatury patří tato metoda v současnosti mezi ty nejpoužívanější. Funguje na principu mechanického odstranění hemoroidů, konkrétně se pak jedná o destrukci vnitřních hemoroidálních uzlů prostřednictvím jejich zaškrcení gumičkami.

Chirurgická léčba

Radikálním způsobem léčby je operace hemoroidů, kterou je nuceno podstoupit zhruba 5–10 % pacientů. Důvodem může být pokročilé stádium onemocnění, které jim způsobuje každodenní obtíže, ale provádí se také v případě smíšených zevně-vnitřních hemoroidů. Vždy je přitom nutná lokální či celková anestezie. Mezi nejčastěji prováděné zákroky patří:

• klasická hemoroidektomie,
• operace podle Milligana-Morgana,
• operace podle Fergusona,
• Ligasure,
• DG-HAL,
• odstranění hemoroidu harmonickým skalpelem,
• Staplerová hemoroidopexe.

Za standardní metodu je považována klasická hemoroidektomie (zavřená či otevřená), při které dochází k chirurgickému vyříznutí hemoroidu či jeho částečnému rozříznutí a mechanickému vymáčknutí trombů z žíly. Tento zákrok se používá pouze ve vážných případech, jelikož se na rozdíl od modernějších, méně invazivních metod pojí s výraznou pooperační bolestí a poměrně dlouhou dobou hojení.

Chirurgická léčba hemoroidů v každém případě představuje delikátní záležitost a nese s sebou riziko vzniku pooperačních komplikací. Mezi ně se řadí například krvácení, rozvoj zánětlivé reakce, zúžení konečníku, retence moči nebo fekální inkontinence. Právě proto patří tyto zákroky vždy do ruku zkušených koloproktologů.

Zdroje: internimedicina.cz, solen.cz, wikiskripta.eu, khl.cz