Revmatoidní artritida

Trápí vás nepříjemné bolesti kloubů, které doprovází celková ztuhlost, tvorba otoků či různé deformity? Na vině je pravděpodobně chronické autoimunitní onemocnění s názvem revmatoidní artritida. To nejčastěji postihuje právě klouby a chrupavky, ale může rovněž poškodit svaly, šlachy a některé orgány. Dodnes bohužel neexistuje žádný lék, který by revmatoidní artritidu zcela vyléčil, a nemoc může pacientům způsobit trvalou invaliditu.

Více k tématu:

• Vyšší hodnoty revmatoidního faktoru ukazují na revma, ale může jít i o infekci či rakovinu
• Nové léky na revma pomáhají nejhůře postiženým revmatikům
• Revma trápí i nejmenší děti. Nemoc a léčbu jim pomáhá vysvětlit Žirafka Amálka
• Kvůli revmatoidní artritidě se jí rozpadly čelistní klouby. Na diagnózu čekala 17 let

Revmatická onemocnění

Jako revmatické nemoci lékaři označují zdravotní problémy, které postihují pohybový aparát člověka, tedy hlavně klouby, kosti a páteř, ale také svaly, vazivo a šlachové úpony. Podle toho, co konkrétní obtíže způsobilo a jak se onemocnění projevuje, pak rozlišujeme několik základních skupin, kam patří:

• zánětlivá revmatická onemocnění,
• degenerativní revmatická onemocnění,
• infekční artritidy,
• metabolické a endokrinní nemoci s revmatickými stavy,
• mimokloubní revmatismus.

Zatímco degenerativní onemocnění, kam se řadí třeba artróza, přicházejí s věkem a postupným opotřebováním pohybového aparátu, nemoci zánětlivého rázu se většinou vyvíjejí podstatně rychleji. Pacientům způsobují různé viditelné změny na kloubech či páteři a postupem času způsobují také nevratné poruchy hybnosti. Kromě revmatoidní artritidy sem patří například Bechtěrevova nemoc nebo lupénka.

Co je revmatoidní artritida (RA)?

Jedná se o systémové autoimunitní onemocnění, které způsobuje chronický zánět synoviální tkáně, což vede k nenávratnému poškození kloubních chrupavek a dekalcifikaci kostí (osteoporóza). Lidově se této nemoci říká revma, můžete se však setkat také s pojmenováním chronická progresivní polyartritida (polyarthritis progressiva primaria chronica).

Charakteristickým znakem revmatoidní artritidy je infiltrace kloubního prostředí zánětlivými buňkami a hypertrofie synoviální membrány. Onemocnění se projevuje destrukcí chrupavek a poškozením kostí, přičemž v organismu dochází k tvorbě proteinů akutní fáze a autoprotilátek, jako jsou autoprotilátky proti citrulinovaným peptidům (ACPA) nebo revmatoidní faktor (RF).

Ačkoliv může revmatoidní artritida postihnout obě pohlaví, zhruba 2–3krát častěji se s ní potýkají ženy. První příznaky se obvykle dostavují mezi 20. a 40. rokem věku a mezi nejvíce zasažené oblasti většinou patří drobné klouby rukou nebo klouby radiokarpální, tedy v oblasti zápěstí a vřetenní kosti. Nemoc navíc bývá spojená s chronickou bolestí, ztuhlostí a zvýšenou mortalitou.

Příčina onemocnění

Na celém světě postihuje revmatoidní artritida asi 1 % dospělé populace. Konkrétní spouštěcí faktor, který je za rozvoj tohoto onemocnění zodpovědný, lékaři dosud neznají. Velký vliv na vznik autoprotilátek, které napadají vlastní buňky a tkáně, ale údajně mají genetické predispozice jednotlivých pacientů a faktory zevního prostředí.

Co se týče dědičnosti, která má na vzniku revmatoidní artritidy až 50% podíl, podle lékařů existuje více než sto různých lokusů spojených s rizikem rozvoje tohoto onemocnění. Problematické jsou hlavně některé alely hlavního histokompatibilního komplexu II. třídy, konkrétně imunofenotypy HLA-DR1 a HLA-DR4, které je možné najít až u 90 % nemocných.

VIDEO: Včasná diagnostika revmatoidní artritidy

Zdroj: YouTube

Iniciátorem je pravděpodobně prozatím neznámý mikrobiální patogen, zcela jasné však není ani to, proti kterému antigenu je celá autoimunitní reakce zaměřena. Mohlo by se jednat o kolagen typu II nebo chrupavkový glykoprotein 39, který se váže na DR4. U většiny pacientů trpících revmatoidní artritidou se navíc vyskytuje revmatoidní faktor, což jsou protilátky proti Fc fragmentu IgG.

Mezi environmentální rizikové faktory, které mohou na základě genetických predispozic velkou měrou přispět k rozvoji revmatoidní artritidy, se pak řadí například:

• kouření,
• obezita,
• virová či bakteriální infekce,
• expozice oxidu křemičitému.

Jaké má revmatoidní artritida příznaky?

Spoustu pacientů zajímá hlavně to, jaké má revma příznaky a podle čeho je možné toto onemocnění včas rozeznat. Vlastním projevům choroby předchází takzvané prodromální symptomy, které mohou na první pohled připomínat třeba chřipku. Sem patří především celková únava, zvýšená teplota, nechutenství nebo třeba nenadálý úbytek na váze.

Kloubní projevy

Prodromální příznaky následuje v různě dlouhém časovém sledu mnohočetné postižení kloubů. Typická je především symetrická polyartritida, přičemž nejčastěji pacienti pociťují revma v prstech na rukou, ale zasaženy mohou být také nohy, ramena nebo třeba krční úsek páteře. Jelikož se však artritida obvykle vyvíjí během týdnů nebo dokonce měsíců a její počátek bývá spíše plíživý, lidé mohou zpočátku potíže ignorovat.

Poškození kloubu má dvě stádia. Nejprve vlivem zánětu dochází ke ztluštění synoviální membrány a vylučování tekutiny přímo do kloubu, což se typicky projevuje nepříjemnou bolestí, otokem a ztuhlostí. To poté vede ke snížení pohyblivosti v dané oblasti, a pokud není včas zahájena léčba, následuje destrukce kloubu v podobě erozivního poškození na místě úponu synoviální membrány ke kosti. Kromě toho však může dojít i k zúžení kloubní štěrbiny.

Postižení prstů obvykle začíná od periferie a pokračuje přes záprstí až k zápěstí, distální interfalangeální klouby (mezi konečným a prostředním článkem prstu) však zasaženy nebývají. Klouby jsou celkově bolestivé a citlivé na dotek, objevuje se ranní ztuhlost a může trvat klidně i hodinu, než pacient prsty rozhýbe. Klasickou známkou zánětu je pak zteplání a otok postiženého místa.

V důsledku obtíží se postupem času snižuje funkčnost napadených kloubů, dochází k jejich destrukci a pohyblivost ruky bývá značně omezená. Později se rozvíjí ulnární deviace prstů, deformity typu knoflíkové dírky a deformity typu labutí šíje. Mění se postavení zápěstí a jednotlivých prstů, které se různě ohýbají a vytáčejí směrem k malíčku. Někdy se navíc objevuje syndrom karpálního tunelu.

Kromě artritidy prstů na ruce však mohou být postiženy i další klouby, což pacientům působí různé zdravotní obtíže, jako například:

• temporomandibulární kloub – bolest při žvýkání,
• ramenní klouby – ruptury rotátorové manžety,
• loketní klouby – flexní kontraktury,
• kyčelní klouby – zánět značící nepříznivý vývoj RA,
• kolenní klouby – osové deformity, uvolnění vazů, flexní kontraktury,
• kladívkovité prsty a vbočené palce na nohou,
• postižení sternoklavikulární a manubriosternální oblasti.

Aby toho nebylo málo, někteří pacienti si stěžují také na bolesti v oblasti páteře. Zasažen přitom bývá hlavně krční úsek, přičemž mezi nejzávažnější komplikace patří neúplné vykloubení atlantoaxiálního kloubu, což nemocným způsobuje výrazné bolesti krku a hlavy, ale také útlak míchy a v nejhorších případech vede k náhlému úmrtí.

Mimokloubní postižení

Zejména v podkoží vznikají revmatické či revmatoidní uzly, které se skládají z nekrotické tkáně, kolem níž se nachází vrstva chronického zánětu. Jedná se o kulovité útvary zhruba o velikosti hrášku, jejichž přítomnost může pacientům působit mechanické obtíže. Často je najdeme nad lokty a jejich velikost se pohybuje v řádu několika milimetrů až několika centimetrů. Vzácně se mohou objevit také ve vnitřních orgánech, například v plicním parenchymu.

Kromě kloubů, kostí a kůže bývají při revmatoidní artritidě nejčastěji postiženy plíce, ledviny, srdce a krevní cévy. Charakteristické je i poškození nervů, což může pacientům způsobovat různé obtíže včetně brnění horních a dolních končetin. Mezi typické mimokloubní projevy revmatoidní artritidy se řadí:

• anémie (chudokrevnost),
• trombocytóza,
• osteoporóza,
• plicní fibróza (zmnožení vazivové tkáně),
• úbytek svalové hmoty (atrofie, myopatie),
• sekundární amyloidóza (poškození ledvin),
• neuropatie (parestézie, poruchy citlivosti, pálení),
• útlak nervů v důsledku otoku,
• zánětlivé postižení oka (záněty skléry),
• zánětlivé postižení srdce a cév,
• Feltyho syndrom doprovázený splenomegalií.

Revmatoidní artritida má na svědomí významné snížení funkčních schopností, a výrazně proto ovlivňuje kvalitu života. Jak již bylo zmíněno výše, toto onemocnění je spojeno také s vyšší mortalitou. Mezi nejčastější příčiny úmrtí pacientů trpících revmatoidní artritidou přitom patří různá přidružená kardiovaskulární onemocnění.

Revmatoidní artritida: průběh nemoci

Revmatoidní artritida probíhá většinou chronicky a progresivně, takže typický je postupný rozvoj obtíží. Pacienti se však mohou potýkat s občasnými záchvaty, během nichž dochází k prudkému zhoršení jejich stavu. Akutní či perakutní vývoj problémů v průběhu několika dní je spíše výjimečný a méně často se také objevují různé dlouhotrvající spontánní či léčbou navozené remise.

Zvláštní je v tomto ohledu situace pro těhotné ženy, jejichž stav se v průběhu gravidity obvykle výrazně zlepší. Po porodu však typicky následuje relaps choroby. Průběh nemoci tedy může být velice rozmanitý, ale lékaři nejčastěji rozlišují tři různé druhy vývoje revmatoidní artritidy:

1. monocyklický průběh – jeden cyklus choroby následovaný remisí, což trvá více než rok,
2. polycyklický průběh – pozvolná progrese s epizodami nekompletních remisí,
3.  progredující průběh – trvalá progrese bez jakýchkoliv remisí.

Diagnostika

Diagnostika revmatoidní artritidy je v dnešní době založena především na klinických projevech nemoci, které mohou být velice různorodé. Aby lékaři mohli konstatovat, že se skutečně jedná o toto zánětlivé onemocnění, je nutná přítomnost alespoň čtyř ze sedmi diagnostických kritérií, která připravila Americká revmatologická asociace. Mezi ně patří:

• ranní ztuhlost (trvající alespoň 1 hodinu),
• artritida tří nebo více kloubních oblastí,
• artritida kloubů ruky (zápěstí, MCP, PIP),
• symetrická artritida (na obou stranách těla),
• revmatoidní uzly,
• revmatoidní faktory,
• rentgenové změny.

Laboratorní nálezy

K odhalení revmatoidní artritidy slouží i celá řada dalších vyšetření včetně sérologických testů. Již z několika mililitrů pacientovy krve je přitom možné získat důležité informace o průběhu choroby a zánětlivých aktivitách. Provádí se například vyšetření na reaktanty akutní fáze, což je sedimentace erytrocytů, či C-reaktivní protein (CRP).

Zhruba u 80 % pacientů se v séru či v synoviální tekutině nachází reaktivní faktory (RF), které se nejčastěji určují prostřednictvím semikvantitativně latex-fixačního testu. Metodou ELISA se následně určují konkrétní izotypy RF. Zvýšenou aktivitu je možné pozorovat také u protilátek proti cyklickému citrulinovanému peptidu (anti-CCP).

Některé klouby mohou být zvětšené a výrazně bolestivé vlivem vyššího množství nitrokloubní tekutiny vylučované do kloubní dutiny. V takovém případě často přichází na řadu kloubní punkce, kterou lékaři provádí hlavně u větších kloubů, jako je například zápěstí, kyčel nebo koleno. Z nasáté tekutiny pak dokáží zjistit pravděpodobnou příčinu zánětu, přičemž samotný zákrok často pacientovi alespoň částečně uleví od potíží.

RTG a další vyšetření

Změny na kloubech, které revmatoidní artritidu doprovázejí, se dělí na časné a pozdní. Mezi ty časné patří například zduření měkkých tkání v blízkosti kloubů a malé marginální eroze kosti, přičemž nejprve se takové změny objevují na okrajích kloubů, což jsou místa, která nejsou krytá chrupavkou. Později se jednotlivé příznaky zhoršují, dochází k zúžení kloubní štěrbiny a rozvíjí se různé deformity.

K detekci časných změn v měkkých tkáních nebo počínajících destruktivních projevů slouží například ultrasonografické vyšetření či nukleární magnetická rezonance. Podle stavu jednotlivých kloubů a okolních tkání, který se posuzuje dle rozsahu anatomického postižení a rentgenového snímku, lékaři rozlišují čtyři různá stádia nemoci (podle Steinbrockera), a to konkrétně:

• I. stádium – změny v měkkých částech bez RTG destrukce, periartikulární osteoporóza,
• II. stádium – osteoporóza, mírná destrukce bez deformit, pohybové omezení, uzly…,
• III. stádium – destrukce chrupavky a kosti, deformity, svalová atrofie, mimokloubní změny,
• IV. stádium – kromě předchozích projevů také fibrózní či kostěná ankylóza.

Do konkrétní skupiny je nemocný vždy zařazen podle stádia nejvíce postiženého kloubu. Dále se posuzuje také funkční schopnost, která vypovídá o tom, jakým způsobem pacient zvládá život s revmatoidní artritidou a jak jsou omezeny jeho každodenní aktivity. Na základě funkční zdatnosti následně můžeme člověka zařadit do čtyř různých tříd:

• třída a – plná zdatnost, kdy nemocný zvládá vykonávat všechny běžné činnosti,
• třída b – zdatnost dostatečná pro běžné činnosti, omezení v náročné práci,
• třída c – omezená zdatnost v běžném životě, nemocný je schopný zastat pouze lehčí práce,
• třída d – pacient se o sebe vůbec nedokáže postarat (nebo jen velmi málo), bývá odkázán na vozík či lůžko a potřebuje pomoc další osoby.

Léčba revmatoidní artritidy

Lidé, u nichž se onemocnění projeví, si nejčastěji kladou otázku, zda existuje pro revmatoidní artritidu léčba a jestli je možné potížím alespoň částečně předcházet. Ačkoliv tuto nemoc dosud není možné zcela vyléčit, důležité je v tomto případě hlavně včasné odhalení choroby, a svou roli hraje také komplexní přístup ze strany lékaře.

Terapie revmatoidní artritidy může být farmakologická, nefarmakologická či chirurgická. Jednotlivé možnosti léčby pak zahrnují léky modifikující průběh choroby, biologické metody, režimová opatření, ale i soustavnou rehabilitaci nebo třeba operativní zákroky.

Léky na revmatoidní artritidu

Co se týče vhodných medikamentů, při léčbě revmatoidní artritidy se používají například léky modifikující průběh choroby (Disease Modifying Drugs neboli DMD). Sem patří metotrexát, chlorochin, hydroxychlorochin, sulfasalazin, leflunomid, azathioprin, cyklofosfamid či cyklosporin A.

V období akutních projevů nemoci se používají také glukokortikoidy, které jsou vhodné pro přemostění až do nástupu účinků léčiv modifikujících průběh choroby. Zároveň však mohou částečně zpomalovat progresi revmatoidní artritidy. Většinou se podává prednison, pokud je ale nemoc aktivní a mimokloubní projevy jsou vážné, lékaři mohou zahájit léčbu pulzním podáním metylprednisolonu.

Mezi nejúčinnější terapeutické metody v současné době patří biologická léčba revmatoidní artritidy, která dokáže rozhodujícím způsobem zpomalit, nebo dokonce i zastavit další progresi onemocnění. Mezi doporučená léčiva patří například protilátka proti TNF-alfa zvaná infliximab či etanercept a adalimumab. K novějším preparátům se řadí také rituximab či abatacept.

Protizánětlivý, analgetický a antipyretický účinek při léčbě revmatoidní artritidy mají nesteroidní antirevmatika (NSA), která se používají k utlumení charakteristických příznaků choroby. Nejčastěji podávanými přípravky jsou přitom diklofenak, ibuprofen, naproxen či piroxikam.

Režimová opatření a rehabilitace

Další věcí, co pomáhá na revma, je dodržování režimových opatření a důsledná rehabilitace. Cílem fyzikální terapie je potlačení nepříjemné bolesti, odstranění ztuhlosti kloubů, zvýšení síly ve svalech a samozřejmě také opětovné rozhýbání včetně alespoň částečného obnovení původního rozsahu pohyblivosti. Obzvlášť v chronickém stádiu je pak každodenní cvičení velice důležité, přičemž se provádějí jak aktivní, tak i pasivní cviky, ale kloub se nesmí přetěžovat.

Pokud se pacient nachází v akutním stavu nemoci, režimová opatření by měla zahrnovat vícedenní klid na lůžku a současnou prevenci kontraktur. To znamená, že nemocný by se měl dostatečně protahovat, používat měkké techniky a mobilizovat klouby. Při akutní artritidě jsou vhodným prostředkem k úlevě od bolesti antalgické dlahy.

Chirurgická léčba

V rámci chirurgické léčby artritidy se provádí celá řada různých operativních zákroků. Jedním z nich je například synovektomie, což je v podstatě odstranění větší části zanícené synoviální membrány. Další možností je totální náhrada některých kloubů neboli totální endoprotéza (především klouby kyčelní, kolenní, ramenní a loketní, ale také drobné klouby ruky).

Třetím zákrokem, k němuž je v určitých případech nutné přistoupit, je artrodéze. Ta nejen fixuje kloub ve výhodné poloze, ale zároveň slouží k odstranění bolesti. Nejčastěji se přitom provádí v oblasti karpálních kostí.

Další formy artritidy

Kromě revmatoidní artritidy existují také další formy zánětlivých revmatických onemocnění, kam se řadí například psoriatická artritida či juvenilní idiopatická artritida (známá také jako juvenilní revmatoidní artritida).

Psoriatická artritida představuje spojení kloubního zánětlivého onemocnění a psoriázy (lupénky). Pacienti tedy zároveň pociťují kloubní a kožní problémy, ačkoliv lupénka se rozvíjí jako první a teprve po delší době se většinou dostaví také příznaky napadení kloubů. Na rozdíl od revmatoidní artritidy je navíc pro toto onemocnění typické postižení dolních končetin a křížové oblasti páteře.

Juvenilní idiopatická artritida představuje jedno z nejčastějších systémových onemocnění u dětí. Prvotní příznaky se objevují vždy před 16. rokem věku a jsou velice podobné standardní formě revmatoidní artritidy, přičemž dívky bývají postiženy zhruba 2–3krát častěji než chlapci.

Revmatoidní artritida vs revmatická horečka

Ačkoliv mají tato onemocnění podobný název, ve skutečnosti se jedná o dva velice odlišné zdravotní problémy. Oba jsou ovšem velice závažné a rozhodně byste je neměli v žádném případě podceňovat. Společným znakem je přitom skutečnost, že obě nemoci vznikají ve chvíli, kdy se imunitní systém pacienta vymkne kontrole.

K rozvoji revmatické horečky dochází zhruba 2–4 týdny po neléčené streptokokové infekci. Mezi charakteristické projevy se pak řadí hlavně horečka a postižení kloubů (kolena, kotníky, lokty nebo zápěstí), které začíná na jednom místě a postupně se přesouvá také do dalších oblastí. Nejvíce postiženým orgánem však bývá srdce, což může vést až ke vzniku arytmií nebo k celkovému selhání jeho činnosti.

Zdroje: internimedicina.cz, wikiskripta.eu, labtestsonline.cz, revmaticke-nemoci.cz