Spála (scarlatina)

Pokud si dítě stěžuje na nepříjemnou bolest v krku, trápí ho zarudlá krupicovitá vyrážka a zároveň si všimnete bílého povlaku na jazyku, který postupem času nápadně zčervená, na vině je pravděpodobně spála. Toto vysoce infekční onemocnění se rychle šíří ve větších kolektivech, kde jsou děti v blízkém kontaktu. Léčí se pomocí antibiotik.

Co je spála?

Spála (latinsky scarlatina) je infekční exantémové onemocnění, které typicky postihuje děti předškolního a školního věku. Zatímco v minulosti byla tato choroba v mnoha případech smrtelná nebo po sobě zanechávala velice závažné následky (především problémy se srdcem, ledvinami a klouby), dnes se dá spála poměrně úspěšně léčit pomocí antibiotik.

Momentálně se spála řadí mezi infekční onemocnění, která podléhají povinnému hlášení. V předchozím desetiletí (2010–2019) lékaři ročně zaznamenali zhruba 2000–5000 nových případů. Za rok 2020 pak přibylo 765 nakažených a v roce 2021 to bylo pouze 168 nově hlášených případů, což znamená, že se četnost výskytu výrazně snížila.

V závislosti na původci a symptomech rozlišujeme dva typy spály. Prvním z nich je spálová angína, která postihuje hlavně děti ve věku 3–10 let (někdy se uvádí 2–12 let) a projevuje se jako akutní tonzilitida doprovázená výsevem charakteristické spálové vyrážky. Druhým je pak tzv. ranná spála, jejíž průběh bývá spojený pouze s typickým exantémem. Příznaky angíny se buď neobjeví vůbec, nebo až se zpožděním.

Příčiny spály

Původcem spály jsou bakterie z rodu streptokoků, přičemž nejčastěji se jedná o Streptococcus pyogenes, což je beta-hemolytický streptokok skupiny A. V současné době podle struktury M-proteinu rozlišujeme zhruba 80 různých sérotypů, které tvoří 3 druhy streptokokového pyrogenního exotoxinu. Ten se dříve označoval také jako spálový (erytrogenní) toxin.

Spála se rozvíjí u pacientů vnímavých ke konkrétnímu sérotypu daného streptokoka a k jeho pyrogennímu exotoxinu. Nakažení, kteří daný typ spály prodělají, jsou pak k tomuto onemocnění imunní, jelikož u nich vznikají dlouhodobě perzistující specifické antitoxické protilátky (ASLO). Protože však existují tři různé druhy exotoxinu, člověk se může spálou nakazit opakovaně.

Inkubační doba a nakažlivost

Především rodiče malých dětí, které se s tímto onemocněním setkávají nejčastěji, obvykle zajímá, jakou má spála inkubační dobu a kde se jejich ratolesti mohou nakazit. Nejvíce ohrožené jsou přitom dětské kolektivy, jako jsou například školky, školní třídy, různé kroužky nebo tábory, kde se setkává větší množství dětí. Tam pak mohou propuknout menší epidemie.

Zdrojem nákazy je typicky nemocný člověk nebo nosič streptokoka tvořícího specifický exotoxin, u kterého ovšem nemoc nepropukla. Přenos spály pak nejčastěji probíhá kapénkovou infekcí, což znamená, že se bakterie šíří především při kýchání, kašlání, smrkání nebo třeba i mluvení. Vstupní bránou infekce je tedy nosohltan.

Člověk se ovšem může nakazit také prostřednictvím kontaminovaných předmětů, na kterých mikroskopické částice ulpívají. Jedná se především o různé hračky, oblečení, předměty denní potřeby nebo třeba špatně umyté nádobí. Poslední možností jsou pak situace, kdy bakterie do těla pronikají skrze různá poranění (například popáleniny). V tom případě hovoříme o ranné spále.

Inkubační doba spály je obvykle 2–5 dnů (výjimečně až 7 dnů), přičemž u ranné spály to může být klidně i pouhých 12 hodin. Do krevního oběhu nakaženého v této době bakterie uvolňují toxiny, které mají na svědomí výsev spálové vyrážky a rozvoj dalších charakteristických příznaků, jako je bolest v krku či horečka.

Pokud jde o to, jakou vykazuje spála nakažlivost, kritické je především období zimy a jara, kdy se nemoc velice rychle šíří ve větších kolektivech. Svou roli nicméně hraje i pobyt v uzavřených prostorách nebo skutečnost, že bakterie na zasažených předmětech vydrží několik dnů. Infekční přitom pacient zůstává zhruba po dobu 7 dnů od vypuknutí nemoci.

Jaké má spála příznaky?

Klinicky se spála obvykle projevuje jako streptokoková angína s charakteristickou spálovou vyrážkou. Nemoc většinou začíná náhle, konkrétně rozvojem horečky a nepříjemných bolestí v krku. Projevy angíny pak zahrnují také přítomnost bílých čepů, otok mandlí, chrapot a potíže při polykání, zatímco mízní uzliny pod dolními čelistmi bývají zduřelé a bolestivé.

Dalším charakteristickým projevem spály je výsev vyrážky, která se označuje jako makulózní exantém. Ta se objevuje zhruba 12–24 hodin po vypuknutí prvotních symptomů, a to hlavně v podbřišku, v tříslech, na vnitřní straně stehen, ale i v podpaží, v loketních jamkách nebo na hrudníku. Zasažená kůže přitom bývá zarudlá, na pohmat drsná a působí krupičkovitým dojmem (tedy jako husí kůže).

Hlavně u malých dětí pak spála způsobuje také nevolnost, bolesti břicha a zvracení. Tváře malých pacientů bývají rudé, zatímco pokožka kolem úst bývá naopak vybledlá (cirkumorální výbled), což se označuje jako Filatovův příznak. Na jazyku je zpočátku patrný bílý povlak, který ovšem postupně vymizí, takže pak jazyk zůstane nápadně červený. Jde o tzv. malinový jazyk.

Kromě čepů na mandlích může pacient zaznamenat také petechie na patře (drobné krevní výronky) nebo infekční koutky. Na pokožce kolem nehtů a na ušních boltcích se zároveň objevují bělavé pupínky známé jako Šrámkův příznak. Kolem 4. dne pak začíná vyrážka ustupovat, kůže rohovatí a cárovitě se odlupuje, což může trvat i několik týdnů.

Typické projevy spály:

• horečka a zimnice,
• zduřelé mízní uzliny,
• bolest v krku a čepy na mandlích,
• malinový jazyk a petechie na patře,
• vyrážka (makulózní exantém),
• hyperpigmentace v záhybech kůže,
• Filatovův příznak a Šrámkův příznak,
• bolesti hlavy a celková únava,
• nevolnost a zvracení,
• odlupování kůže.

Pokud jde o to, jak se projevuje spála ve své druhé podobě (tedy ranná spála), v tomto případě nákaza do pacientova těla proniká skrze poranění. Průběh onemocnění se proto od klasické spálové angíny liší. Typický je rychlý výsev zarudlé vyrážky (často do 12 hodin), což teprve později následují i další celkové příznaky. Angína nebývá patrná, nebo následuje až po rozvoji exantému.

Spála u dětí a dospělých

Jelikož je spála vysoce infekční a mezi lidmi se šíří kapénkovou infekcí, postihuje hlavně větší kolektivy, kde spolu jedinci tráví hodně času v těsném kontaktu. Právě z toho důvodu se více než 80 % nových případů připisuje malým pacientů. Dětská spála navíc bývá spojována i s tím, že si děti mezi sebou půjčují hračky a další předměty, odkud se bakterie později dostanou do trávicího systému.

Spála u dospělých není zdaleka tak častým problémem jako spálová angína u malých pacientů. Tímto onemocněním nicméně může onemocnět člověk v každém věku. Stává se to hlavně u osob citlivých na toxiny produkované streptokokovými bakteriemi, jejichž organismus si vůči nim nevybudoval dostatečnou imunitu. Ti se nejčastěji nakazí od svých ratolestí.

Pokud jde o to, jaké mívá spála příznaky u dospělého pacienta, jedná se o velice podobné symptomy jako u dětí. Průběh onemocnění se liší případ od případu, přičemž často bývá dramatičtější než u malých dětí. Nemoc má navíc tendenci se vracet, a proto je nutné konzultovat svůj stav s ošetřujícím lékařem. Nedoléčená spála totiž může způsobit rozvoj závažných komplikací.

Spála v těhotenství

Nastávající maminky často zajímá, jak spolu souvisí spála a těhotenství, konkrétně zda může toto onemocnění ohrozit zdraví jejich miminka. Momentálně neexistují žádné důkazy, které by naznačovaly, že by infekce mohla nějakým způsobem plod poškodit. V prvních týdnech těhotenství však mohou být problematické horečky, které spálu obvykle doprovázejí.

Protože se spála často pojí také s nevolností, zvracením a dalšími nepříjemnými symptomy, těhotné ženy by se měly jakémukoliv kontaktu s nakaženými vyhýbat. Pokud se u nich některé z výše zmiňovaných příznaků objeví, je nutné co nejdříve kontaktovat ošetřujícího lékaře. Ten nemoc zhodnotí, a pokud jde skutečně o spálu, navrhne léčbu pomocí antibiotik, která jsou vhodná i pro nastávající matky.

Spála bez horečky

U některých pacientů může mít spálová angína mírnější průběh, tedy bez teploty a některých dalších charakteristických symptomů. Přestože jsou horečky považované za jeden z průvodních příznaků, nemusí být vždy přítomné (nebo se případně objeví pouze na úplném začátku nemoci a za pár hodin teplota klesne). To se může stát například u opakované nákazy.

Spála v takovém případě typicky mívá charakter zánětu mandlí s mírnou nebo vůbec žádnou vyrážkou. Proto je často těžké nemoc odhalit. Z toho důvodu se provádí výtěr krku (kultivace streptokoků) nebo odběr krve, aby lékař mohl vyloučit další možné příčiny obtíží.

Možné komplikace

Přestože se v minulosti jednalo o velice nebezpečné onemocnění, které mělo na svědomí smrt mnoha pacientů, v současné době mívá spála obvykle lehký průběh. Komplikace jsou tedy poměrně vzácné, ale onemocnění přesto není radno podceňovat. Neléčená spála totiž může vyústit v rozvoj zdravotních problémů, které se mohou objevit ihned, ale i v horizontu několika týdnů:

• zánět dutin,
• plicní infekce,
• chorea minor,
• zánět středního ucha,
• revmatická horečka,
• abscesy kolem mandlí,
• artritida (zánět kloubů),
• poststreptokoková glomerulonefritida.

Diagnostika

Pokud se u pacienta objeví některé z výše zmíněných příznaků, je nutné co nejdříve vyhledat lékaře. Že se skutečně jedná o spálu, je pak možné odhalit pomocí přímého průkazu přítomnosti streptokoka na sliznicích, tedy kultivačním vyšetřením výtěru z krku pacienta. Lékař může zároveň provést rychlý orientační průkaz streptokoka přímo v ordinaci (Streptest).

Kromě toho je ale nutné zhodnotit také krevní obraz pacienta, který v případě spály prokáže zvýšené CRP a leukocytózu (zvýšený počet leukocytů v krvi) s posunem doleva včetně mírné eozinofilie. Tato vyšetření pomáhají odlišit spálu od dalších onemocnění, která se mohou svými projevy podobat tomu, jak vypadá spála. Sem patří především:

• nespecifické virové exantémy,
• polékové exantémy,
• toxoalergické exantémy,
• zarděnky a spalničky.

Svůj význam má v praxi také vyšetření protilátek proti streptokokovým antigenům, jako je streptolysin O, streptolysin S, hyaluronidáza, steptokináza a deoxyribonukleáza. To pomáhá stanovit riziko vzniku sterilních následků (pozdních komplikací spály), což je například revmatická horečka, glomerulonefritida či chorea minor.

Léčba spály

Pokud se pomocí výše zmíněných vyšetření podaří prokázat, že se skutečně jedná o spálu, lékař pacientovi nasadí antibiotika. Lékem první volby je penicilin, který se užívá po dobu 10 dnů. Je-li člověk na penicilinová antibiotika alergický, alternativou jsou antibiotika makrolidová, cefalosporiny a erythromycin. Čím dříve se přitom léčba zahájí, tím lépe se pacient s nemocí obvykle vyrovnává.

Zlepšení je možné pozorovat již během 2–3 dnů, jelikož streptokok na sliznicích typicky vymizí do 48 hodin od nasazení antibiotik. Po celou dobu jejich užívání by však měl pacient dodržovat klid na lůžku, i když se pocitově jeho stav zlepší. Zároveň je dobré dbát na hygienické zásady a izolovat nemocného od ostatních, aby se nákaza nerozšířila také na další členy domácnosti.

Pokud pacienta trápí vysoké horečky nebo si stěžuje na bolest, v rámci symptomatické léčby je možné podat paracetamol nebo ibuprofen. Kromě toho by měl nemocný dodržovat dostatečný pitný režim a v případě nechutenství či silné bolesti v krku volit spíše kašovitou stravu. Vyplatí se ovšem dbát i na přísun vitamínů (hlavně vitamíny B a vitamín C).

V případě těžšího průběhu je nutné pacienta hospitalizovat a izolovat na infekčním oddělení. Po prodělaném onemocnění se pak doporučuje zůstat alespoň ještě týden doma, protože spála i užívání antibiotik organismus vysiluje. Ještě před návratem do kolektivu si musí tělo opět vybudovat imunitu. Praktický lékař by měl zároveň zkontrolovat, že je vše v pořádku.

Prevence

Spála se řadí mezi onemocnění, která podléhají hlášení. Jakmile se nějaký případ objeví, provádí se u kontaktů nakaženého výtěr mandlí, který pomáhá odhalit další nemocné. Při pozitivním nálezu streptokoka A se pak nasazují antibiotika. Asymptomatické nosiče není nutné speciálně identifikovat ani léčit, jelikož nejsou považováni za podstatný rezervoár pro šíření spály.

Jelikož proti spále neexistuje žádné očkování (vzhledem k množství sérotypů streptokoka) a často se šíří ve větších kolektivech (školy, školky, tábory), je nutné dbát především na dodržování hygienických zásad. Ty zahrnují hlavně:

• pečlivé mytí rukou,
• pití z vlastní sklenice,
• konzumace pokrmu vlastním příborem,
• používání vlastních hygienických potřeb,
• kašlání a kýchání se zakrytou pusou.

Pokud se u pacienta spála potvrdí, je nutné okamžitě tuto osobu separovat od ostatních, aby se zabránilo dalšímu šíření nemoci. Nakažený by měl po dobu, kdy je infekční (zhruba 7 dní), používat vlastní nádobí i ručníky. Jakmile se uzdraví, veškeré ložní prádlo, oblečení, ručníky i další předměty, s nimiž přišel do kontaktu, by měly být hygienicky ošetřeny.

Zdroje: pediatriepropraxi.cz, nemoci.vitalion.cz, wikiskripta.eu, stefajir.cz, szu.cz, mayoclinic.org, nhs.uk