Syfilis

Příjice, lues nebo třeba francouzská nemoc. To vše jsou pouze jiná označení pro syfilis, což je infekční pohlavně přenosná nemoc, která v minulosti ukončila obrovské množství životů. Za její vznik je zodpovědná bakterie Treponema pallidum, která po napadení organismu u pacientů způsobuje rozvoj celé řady nepříjemných příznaků. Léčba se přitom odvíjí od toho, v jakém stádiu se podaří onemocnění odhalit.

Co je syfilis?

Syfilis je infekční chronické systémové onemocnění, které postihuje orgány, kůži, kardiovaskulární systém, pohybové ústrojí i cévní nervovou soustavu pacienta. S rozvojem této choroby souvisí celá řada nepříjemných příznaků, které mohou nemocného ohrozit na životě, a charakteristické je také střídání bezpříznakového a příznakového období.

Před zavedením antibiotik bylo syfilidou postiženo údajně až 10 % populace, lékaři při pohledu na jednotlivé příznaky trnuli hrůzou a s jejich léčbou si nevěděli rady. V důsledku rozšíření penicilinu během 40. let 20. století se však výskyt syfilis dramaticky snížil a na přelomu tisíciletí se většina nových případů objevovala v rozvojových zemích.

Postupem času se však výskyt syfilidy opět zvýšil, což je částečně přisuzováno zvýšené promiskuitě, rizikovým sexuálním praktikám, ale i tomu, že se lidé během pohlavního styku odmítají chránit pomocí bariérových metod. Syfilida navíc bývá v mnoha případech spojená také s virem lidské imunitní nedostatečnosti (HIV).

Zajímavosti z historie

O tom, jak se syfilis rozšířila na evropský kontinent, se dodnes vedou spory. Jedna ze dvou hlavních teorií říká, že nemoc na konci 15. století z nového kontinentu přivezli námořníci Kryštofa Kolumba, kteří se nakazili od tamějších obyvatel. První epidemie v Evropě poté proběhla roku 1495 v okolí italské Neapole. Vzhledem k tomu, že o další přenos choroby se postarali vracející se francouzští vojáci, dodnes ji někteří lidé nazývají francouzská nemoc.

Podle druhé hypotézy zde syfilida existovala už dávno předtím, ale nebyla prozatím lékaři rozpoznána. Často se totiž vyskytovala s jinými nemocemi, jako byly například neštovice či malomocenství, takže bylo složité od sebe jednotlivé příznaky odlišit. Mezi lidmi se pak nemoc šířila hlavně prostřednictvím prostituce a říkalo se jí také velké neštovice.

Zda je pravdivá první, nebo druhá teorie, se možná nikdy jednoznačně nedozvíme. Je však jasné, že v letech 1494–1514 se lékaři poprvé začali na toto onemocnění soustředit, prováděla se nejrůznější opatření a styk s prostitutkou byl označen jako nebezpečný. Jméno syfilis pak poprvé použil básník Girolamo Fracastoro v roce 1530, a to jako označení pro zkázu, jíž nemoc vyvolala právě v Itálii. 

Příčina onemocnění

Původcem syfilidy je spirálovitá gramnegativní bakterie Treponema pallidum z kmene spirochét (konkrétně poddruh pallidum), jejímž jediným přirozeným hostitelem je člověk. Kromě toho však existují i další poddruhy této bakterie, které mohou u lidí vyvolat vznik jiných nemocí, jako je například frambézie, pinta či endemická syfilis.

Jak se přenáší syfilis?

Ačkoliv si lidé syfilidu spojují především s rizikovými sexuálními praktikami, ve skutečnosti existuje několik možných způsobů přenosu tohoto nebezpečného onemocnění. Zdaleka nejčastěji se nemoc šíří prostřednictvím pohlavního styku a dalších sexuálních aktivit, ale ve velice vzácných případech je možné nakazit se také kontaminovanými předměty.

Bakterie Treponema pallidum do organismu pacienta proniká skrze kůži či sliznice. Její rezistence je však nízká a při pobytu mimo lidské tělo rychle umírá, čemuž přispívají nejen okolní kyslík a teplota vyšší než 39° C, ale i zředěné roztoky běžných dezinfekčních prostředků. Z toho důvodu je přenos prostřednictvím toaletních prkének nebo sdílených předmětů ojedinělý.

Kromě výše zmíněných způsobů je možný také přenos z nastávající matky na její plod během těhotenství (transplacentárně) nebo přímo při porodu. V takovém případě se hovoří o kongenitální syfilis, která může dětem způsobit různé vývojové vady. Možný je pak i přenos prostřednictvím mateřského mléka.

Aby toho nebylo málo, syfilida se může šířit také krevní cestou, kde nejohroženější skupinu představují narkomani. Nemusíte se však bát, že by došlo k nákaze prostřednictvím krevní infuze. V dnešní době je totiž krev dárců na příjice důsledně testována.

Mezi rizikové faktory pro přenos syfilidy patří:

• nechráněný pohlavní styk,
• časté střídání sexuálních partnerů,
• sexuální styk muže s mužem,
• prostituce,
• drogová závislost.

Syfilis: inkubační doba

Údaje o inkubační době syfilidy se mohou různit, ale ve většině případů se uvádí období 9–90 dnů, přičemž průměrně se první příznaky objeví 21 dní po vystavení infekci.

Jaké má syfilis příznaky?

Projevy syfilidy se vždy odvíjí od toho, jakým stádiem nemoci zrovna pacient prochází. Lékaři rozlišují tři hlavní fáze onemocnění (primární, sekundární a terciární), k nimž se přidává také stádium latentní, které obvykle probíhá asymptomaticky. Vzhledem k široké škále příznaků, které mohou připomínat jiné choroby, označil sir William Osler syfilis za „velkého imitátora“.

Primární stádium

K nákaze primární syfilidou obvykle dochází přímým pohlavním kontaktem s infekčními lézemi jiné osoby a na daném místě se následně vytvoří kožní léze označovaná jako šankr či ulcus durum. Jedná se o tvrdý, zarudlý, nebolestivý vřed se zřetelným ohraničením, jehož velikost se obvykle pohybuje od nepatrných skvrn až do 3 centimetrů.

Mezi nejčastější místa, kde se šankry u nemocných objevují, patří oblast děložního hrdla, penis, řitní otvor a konečník. V některých případech se mohou vyskytovat i mimo genitálie (například na rtech, v krku či na mandlích), mohou být nepříjemně citlivé nebo se na těle pacienta objeví větší množství lézí. To se stává hlavně u lidí, kteří souběžně trpí infekcí HIV.

Kromě kožní léze je pro primární stádium typické také nebolestivé zduření spádových uzlin, k němuž dochází v rozmezí 1–2 týdnů od vzniku šankru. Léze obvykle do několika týdnů odezní a onemocnění pokračuje do dalšího stádia. Rozvoj těchto komplikací by však měl pacienta okamžitě přimět k návštěvě lékaře, který neprodleně zahájí vhodnou léčbu.

U některých pacientů nicméně místo typického vředu vzniká drobná nevystouplá oděrka, která v mnoha případech unikne jejich pozornosti a lékařům navíc diagnostiku syfilidy výrazně ztěžuje. Problém je často také v tom, že u některých osob nejsou žádné příznaky primární fáze onemocnění patrné a rovnou se tak musí potýkat s charakteristickými projevy druhé fáze.

Sekundární stádium

Tato fáze syfilidy obvykle začíná v rozmezí 4–10 týdnů po nákaze, kdy je organismus zaplaven treponematy, ale projevit se může kdykoliv během dvou let od primoinfekce. V tomto stádiu nemoc postihuje kůži, sliznice i místní uzliny a příznaky jsou proto velice rozmanité. Na sliznicích mohou vznikat léze podobné bradavicím, které se označují jako kondyloma latum a jsou vysoce infekční.

V tomto období obvykle doprovází syfilis vyrážka na trupu a končetinách, která je tvořena symetricky rozloženými, červenými nesvědícími puchýřky. Často přitom bývají postiženy plosky nohou nebo dlaně. Dále pak může druhé stádium onemocnění doprovázet řada nespecifických příznaků, kam se řadí například:

• horečka,
• malátnost,
• celková únava,
• nechutenství,
• bolest v krku,
• bolesti hlavy,
• zvětšené uzliny,
• vypadávání vlasů,
• úbytek na váze.

Ačkoliv je to spíše vzácné, druhá fáze syfilidy může být u některých pacientů spojena také s rozvojem dalších komplikací, jako je například žloutenka, artritida, zánět okostice či zánět optického nervu. Také kožní projevy však mohou být velice pestré a místo běžné vyrážky někdy dochází k tvorbě mokvavých puchýřků a odlupování kůže. Po odeznění vyrážky navíc často na místech jejího výskytu zůstávají tmavě zbarvené fleky. Akutní symptomy pak obvykle během tří až šesti týdnů vymizí, zhruba ve čtvrtině případů však dochází k jejich recidivě.

Latentní stádium

V horizontu dvou let nemoc postoupí do latentní fáze, kdy ji lékaři mohou diagnostikovat pouze sérologicky. Charakteristickým znakem jsou totiž mírné projevy nebo zcela asymptomatický průběh, přičemž někdy může docházet k recidivě příznaků. Nakažlivost je zároveň nižší než během primárního a sekundárního stádia onemocnění, ale nemoc nepozorovaně ničí pacientův organismus.

Terciární stádium

Do této fáze se syfilida překlene zhruba u třetiny nakažených osob, a to přibližně po 5–15 letech od počáteční infekce, kdy končí latentní období nemoci. Tento časový úsek se však může u jednotlivých pacientů výrazně lišit. Nemocní již touto dobou sice nejsou pro své okolí infekční, ale opět zde dochází k aktivním projevům nemoci.

V tomto stádiu již v těle pacienta nejsou přítomny treponemy a poškození orgánů tedy souvisí primárně s reakcí vlastního imunitního systému. Podle toho, zda projevy syfilis v dané chvíli postihují hlavně pokožku, kardiovaskulární systém či cévní nervovou soustavu, se pak hovoří o třech různých formách, kam patří gumatózní syfilis, neurosyfilis a kardiovaskulární syfilis.

V terciárním stádiu se typicky objevují gummata, což jsou měkká červenofialová zánětlivá ložiska, jejichž velikost se liší případ od případu. Obvykle postihují kůži, kosti a játra, ale mohou se objevit kdekoliv na těle. Zároveň často vředovatí, vylučují hnis a jejich výskyt ve spojení s poškozením dalších orgánů může vyústit také v psychologické problémy.

Pokud jde o neurosyfilis, zde infekce postihuje centrální nervovou soustavu, což může mít mnoho různých podob. Kromě asymptomatické neurosyfilidy a syfilitické meningitidy je to například:

• tabes dorsalis (vysychání míchy),
• progresivní paralýza,
• obliterující endarteritida.

Zatímco tabes dorsalis bývá spojována s poruchami rovnováhy a bolestí, která vystřeluje do zad a dolních končetin, obliterující endarteritidu doprovází apatie a různé záchvaty. V případě progresivní paralýzy pak u nemocného dochází ke změně chování, osobnosti a také k demenci. Takový stav může spolu s dalšími komplikacemi vést k celkovému ochrnutí a smrti pacienta.

Kardiovaskulární syfilis se většinou objeví v rozmezí 10–30 let od počáteční infekce. Mezi charakteristické komplikace v takovém případě patří syfilitická aortitida, která může vést až k rozvoji aneurysmu. Jestliže pak není syfilida léčena, má často za následek úmrtí, přičemž v důsledku tohoto onemocnění častěji umírají muži.

Kongenitální syfilis

Pokud se nastávající matka nakazí syfilidou, může dojít k přenosu onemocnění na její plod, a to buď během těhotenství (transplacentární přenos), nebo během porodu. V důsledku této nákazy hrozí předčasný porod dítěte, potrat, rozvoj vrozené (kongenitální) syfilis či smrt novorozence.

Čím delší doba přitom uplyne od primární infekce matky, tím menší pravděpodobnost přenosu infekce dítěti hrozí. Infekce před početím způsobuje odumření plodu během 5. či 6. měsíce těhotenství. Jestliže se matka nakazí během 1. trimestru a syfilis je včas léčena, plod obvykle nebývá nijak ohrožen. Pokud se však nakazí v období kolem početí a žádnou terapii nepodstoupí, treponemy proniknou placentou přímo do krve plodu a v 7. či 8. měsíci gravidity dochází k potratu.

Infekce matky v průběhu druhého trimestru pak způsobí porod nemocného dítěte (syfilis congenita tarda), stejně jako nákaza během třetího trimestru (syfilis congenita praecox/recens), kdy postižené děti často umírají již během prvního roku života. Je-li pak infekce staršího data, nebo dojde-li k nákaze syfilidou jen několik týdnů před porodem, existuje šance, že se dítě narodí zdravé.

Příznaky syphilis congenita praecox zahrnují:

• předčasný porod,
• kosterní deformace,
• chudokrevnost,
• hydrocefalus,
• zduření sleziny a jater,
• postižení hlasivek a sliznic,
• zánětlivé poškození orgánů.

Pokud jde o syphilis congenita tarda (pozdní vrozená syfilis), dvě třetiny dětí se rodí bez jakýchkoliv symptomů a příznaky se většinou začnou manifestovat až ve školním věku. Co se týče charakteristických projevů, typická je zde především Hutchinsonova triáda, kam se řadí soudkovité řezáky, poškození zraku a sluchové problémy. U dětí se však mohou projevit také:

• Cluttonovy klouby,
• Higoumenakisův příznak,
• šavlovitá deformace holeně,
• sedlový nos,
• gotické patro,
• tabes dorsalis,
• progresivní paralýza.

Diagnostika

Určit podle raných příznaků, že se jedná o syfilis, je velice obtížné. Potvrdit, či vyvrátit toto podezření mohou krevní testy nebo přímá vizuální kontrola za využití mikroskopie. V případě sérologických vyšetření lékaři rozlišují, zda se jedná o treponemový krevní test na syfilis (například VDLR či RRR), který slouží ke zjištění nespecifických antikardiolipinových protilátek, či netreponemový test (TPHA, TP-PA, EIA, ELISA…), jenž prokazuje specifické protilátky proti antigenům Treponema pallidum.

Pokud jde o přímou laboratorní diagnostiku, zde se využívá například zástinová mikroskopie, která slouží pro stanovení okamžité diagnózy z šankru. Nemocnice ovšem ve většině případů nemají potřebné vybavení ani dostatečně zkušený personál, který by takové vyšetření mohl provést. Dále je možné využít přímý fluorescenční test na přítomnost protilátek nebo test amplifikace nukleových kyselin.

Vzhledem k závažnosti onemocnění je vyšetření na přítomnost syfilidy nutné nejen v případě podezření, že by se mohlo jednat o danou chorobu, ale zároveň je součástí obligátních schémat:

• v rámci prenatální péče o těhotnou ženu,
• u dárců krve, tkání i orgánů,
• v rámci předoperační přípravy,
• při hospitalizaci.

Léčba syfilidy

Pacienty obvykle nejvíce zajímá, zda existuje pro syfilis léčba a jak mohou zmírnit nepříjemné projevy tohoto onemocnění. Terapeutické postupy a délku jejich trvání mají na starosti lékaři z dematovenerologického oddělení. Léčba pak vždy závisí na tom, v jakém stádiu se nemocný právě nachází, a někdy vyžaduje dlouhodobou hospitalizaci.

Pokud jde o ranou fázi bez závažnějších komplikací, onemocnění je možné léčit prostřednictvím antibiotik. Pacientům je obvykle aplikována jedna dávka intramuskulárního penicilinu G nebo orálního azitromycinu. Další možností jsou pak tetracyklin a doxycyklin, jejichž podávání se ovšem nedoporučuje u těhotných žen, jelikož zde hrozí riziko poškození plodu.

Penicilin je vhodnou léčbou ve všech třech stádiích nemoci, přičemž se zde liší doba jeho podávání. Během primární a sekundární fáze trvá terapie zhruba dva týdny, skrytá syfilida pak bývá léčena penicilinem ještě o týden déle. Jelikož penicilin G špatně proniká do centrální nervové soustavy, v případě neurosyfilis se doporučuje podávat pacientům vysoké dávky tohoto léčiva, a to alespoň 10 dní.

Syfilis patří mezi nemoci, které jsou vysoce infekční a podléhají hlášení. To znamená, že při jakémkoliv podezření se musí nakažený ze zákona podrobit vyšetření, v případě pozitivního výsledku se nahlásit na příslušném hygienickém úřadu a následně podstoupit léčbu. Vyšetření by zároveň měli podstoupit i všichni současní a předchozí sexuální partneři nakaženého, kteří s ním byli během posledního půl roku v kontaktu.

V průběhu léčby a během následujících dvou let musí být nemocní bedlivě sledováni a mají povinnost docházet na pravidelné odběry krve, kde se zjišťuje přítomnost bakterie a protilátek. Prvního půl roku musí pacient přijít na kontrolu nejméně každé 2 měsíce, za následující půl rok pak dvakrát. Během druhého roku je nemocný povinen podstoupit kontrolní vyšetření ještě alespoň dvakrát.

Cílem léčby je dosažení neinfekčního stavu a zmírnění obtíží, které nemoc doprovází. Pokud jsou v časných stádiích výsledky všech vyšetření u pacienta negativní, může být vyřazen z evidence nemocných. Pokud jsou testy stále pozitivní, člověk musí být pravidelně sledován a vyšetřován ještě po dobu následujících 20 let. Terapie v pozdním stádiu onemocnění pak sice zamezí jeho dalšímu postupu, má však jen nepatrný vliv na poškození organismu, které nemoc již pacientovi způsobila.

Vedlejší účinky léčby

Mezi potenciální vedlejší účinky léčby v případě syfilidy patří Jarisch-Herxheimerova reakce. Ta bývá způsobena masivním rozpadem bakterií Treponema pallidum, obvykle se rozvine během jedné hodiny po zahájení specifické léčby a může trvat klidně i celý den. Symptomy této reakce zahrnují horečku, tachykardii, bolesti hlavy a bolesti svalů.

Prevence

Hlavní součástí prevence proti syfilis je bezpečné sexuální chování. To zahrnuje pečlivý výběr sexuálních partnerů, věrnost partnerovi, používání bariérové ochrany a také dodržování základních pravidel hygieny. Ženy by pak v průběhu těhotenství měly podstoupit všechna povinná vyšetření, aby se zamezilo rozvoji nákazy u jejich dětí.

Zdroje: szu.cz, nempt.cz, wikiskripta.eu, solen.cz