Do režimu jednodenní péče, kdy pacient v den zákroku odchází z nemocnice do domácího léčení, se dostane příští rok víc zákroků, které provádí lékaři v tepnách a na srdci. Změní se totiž způsob úhrady zdravotních pojišťoven za tuto péči.
Pro pacienty to znamená, že jich v ambulantním režimu lékaři odoperují postupně více. Místo na lůžko v oddělení pak budou mířit do nemocničních denních stacionářů a po pár hodinách domů. Nemocnicím nový způsob úhrad zase umožní lépe využít kapacity na straně zdravotníků i lůžek ve prospěch složitých operací.
O změnách v úhradách rozhodlo Ministerstvo zdravotnictví. Ve vyhlášce pro rok 2025 intervenční kardiologii přesunulo do režimu jednodenní péče. Týká se to například implantací kardiostimulátorů, kardioverterů (defibrilátorů, pozn. red.) nebo angioplastik a spektra jednodušších kardiologických výkonů,
vyjmenovává Tomáš Troch, ředitel odboru regulace cen a úhrad. Je to nástroj, který může snížit délku hospitalizace, protože dnes ji nemocnice musí uměle prodlužovat, aby od pojišťoven dostaly plnou úhradu
dodává.
Na jednodenní zákrok jídlo s sebou
Rozšíření jednodenní péče o intervenční kardiologii, tedy invazivní vyšetření kvůli zjištění diagnózy a zákroků na srdci či tepnách, je možné především díky medicínskému pokroku: Angiografické vyšetření, nazývané též jako koronarografie, i navazující angioplastika se zavedením stentu dnes u většiny pacientů lékaři provádí skrze tepnu v zápěstí nazývanou radiální. To je ta, díky níž si lze nahmatat pulz.
V sedm ráno se pacient ohlásí na recepci oddělení, dopoledne mu provedeme zákrok, poté je krátce na denním stacionáři a po obědě odchází. V den vyšetření nedoporučujeme návrat domů městskou hromadnou dopravou, ani řídit auto, takže pacienta většinou vyzvedává někdo z blízkých či příbuzných,
popisuje princip ambulantní péče Michael Želízko, primář Oddělení intervenční kardiologie v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM).
V tomto režimu odpadá nejen hospitalizace, ale pro pacienty ovšem třeba i možnost nemocniční stravy, takže jídlo a drobné občerstvení si nosí s sebou.
Protože operování skrze tepnu v zápěstí je šetrné, zotavování po něm je velmi rychlé. Ruka, v níž byl vpich, musí být v klidu 24 hodin, poté se pacient může vrátit plně k běžnému režimu dne včetně návratu do práce.
Jak probíhá operace radiální tepnou
Po vpichu do radiální tepny lékař zavede takzvané pouzdro. Přes ně poté zavádí postupně katétry, tedy tenké trubičky, jež umožňují dostat do nemocného místa krevním řečištěm vše, co je k jeho ošetření třeba.
Při zákroku lékaři do cévního systému vpravují také kontrastní látku, díky níž si mohou zobrazit na srdci zvlášť pravou a levou věnčitou tepnu. V případě jejího zúžení či uzávěru je přes vodící katetr zaveden tenký vodič do postižené tepny a po něm jsou zaváděny takzvané balonkové katetry a stenty,
vysvětluje Michael Želízko.
Co lze zvládnout bez hospitalizace
Co vše dnes lze zvládnout v režimu jednodenní péče? Přes zápěstí lékaři provádí koronarografii, při které, pokud má pacient nález, může ihned následovat ošetření zúžené věnčité tepny pomocí angioplastiky. Prakticky vždy lékaři také současně pacientovi implantují takzvaný lékový stent, tedy výztuhu, jež brání opakovanému zúžení tepny v ošetřením místě.
V ambulantním režimu, tedy cestou denního stacionáře bez nutnosti hospitalizace, provádíme výkony u klinicky stabilních nemocných. Metodou angioplastiky ale léčíme také všechny nemocné s akutním infarktem myokardu. U nich musí být angioplastika provedena co nejdříve od vzniku obtíží, proto je katetrizační tým dostupný 24 hodin denně a po výkonu je nutná hospitalizace,
vysvětluje primář Želízko. Angioplastikou je nyní léčena také většina nemocných s ischemickou chorobou srdeční. Angioplastika je čtyřikrát častější nežli tzv. aortokoronární bypass (tj. přemostění postiženého místa, pozn. red.), který je prováděn převážně u nemocných s rozsáhlým postižením věnčitých tepen,
podotýká Michael Želízko.
V ambulantním režimu lékaři mění také kardiostimulátory nebo defibrilátory na konci životnosti, tedy zhruba po deseti až patnácti letech. Zpravidla se mění vlastní přístroj s baterií, nikoliv samotné elektrody. Ty zůstávají dál na svém místě, tedy v srdci.
Léčíte se se srdcem a oběhovým systémem?
Proč se operuje přes zápěstí
Kardiologové a kardiochirurgové mohou takzvané miniinvazivní zákroky provádět i proto, že mají k dispozici dokonalé instrumentárium, tedy používané nástroje. Ty mají třeba mnohem menší vnější průměr než v minulosti – nyní jen kolem dvou milimetrů. Díky tomu mohou lékaři provádět přes radiální tepnu i složitější zákroky na věnčitých tepnách, a řadu z nich i ambulantně.
Není tepna jako tepna
Opravovat
srdce a cévy lze přes dvě tepny. Tu v třísle (femorální), nebo tu v zápěstí (radiální). Tepna v zápěstí je široká dva až tři milimetry a po zákroku je snadno ošetřitelná pomocí tlakové manžety v podobě náramku. Pacientovi jej zdravotníci nasadí ihned po výkonu. Poté se postupně uvolňuje a za dvě až tři hodiny je tepna zpravidla zacelena a pacient může z lůžka denního stacionáře domů.
Tepna v třísle je širší, má průměr šest až devět milimetrů, což umožňuje zavést do ní daleko větší instrumentárium, tedy třeba katetr o průměru až osm milimetrů. Zároveň je uzavření otvoru v této tepně složitější (provádí se k tomu určeným speciálním tlakovým systémem), proto pacient musí na nemocničním lůžku setrvat do druhého dne.
V praxi femorální tepnu lékaři využívají zejména při provádění tzv. strukturálních srdečních intervencí, jako je např. katetrová implantace aortální chlopně (tzv. TAVI). Více o této metodě si přečtěte v naše jiném textu.
Miniinvazivní zákroky v kardiologii přinesly snížení rizika krvácení v místě vpichu. Při vyšetření přes zápěstí navíc lékaři používají méně kontrastní látky, což znamená nižší zátěž pro ledviny.
Přístup skrze radiální tepnu navíc lékaře zpravidla neomezuje v rozsahu výkonu – postižené místo dokáže ošetřit stejně jako při zákroku tříselnou tepnou. Pacientovi nabízíme stejnou kvalitu výkonu s vyšší mírou komfortu, což vítají,
dodává Michael Želízko. Mnozí nemocní proto zákrok vnímají jako natolik banální, že jej přirovnávají k odběru krve a rentgenu srdce a plic. Pro pacienty je ten zákrok opticky tak jednoduchý, že většina z nich nedocení, že jsou ošetřeni komplexně. Často si totiž ani neuvědomí, jaký význam má takové vyšetření pro stanovení dalšího postupu léčby, a v případě provedení angioplastiky i zlepšení obtíží,
podotýká primář s tím, že pro lékaře taková operace už ale zdaleka tak jednoduchá není.
Na otázku, zda mají ambulantní výkony nějaká rizika, Michael Želízko odpovídá, že ve srovnání s femorálním přístupem žádná nevidí. Mají ale své limity. Ambulantní způsob není vhodný pro pacienty, kteří mají několik chorob dohromady,
podotýká lékař.
Typicky jde třeba o ty s kombinací chlopenních vad a ischemické choroby srdeční či srdečním selháním. Nebo pacienty, kteří mají k srdečnímu onemocnění přidružené závažné interní choroby, jakými jsou například selhání ledvin, chronická plicní choroba nebo těžká forma cukrovky. „U těchto nemocných je nutné provést více vyšetření (echokardiografii, CT vyšetření, kompletní srdeční katetrizaci a další). Výsledky je potřeba posuzovat komplexně a o dalším postupu rozhodovat ve spolupráci s anesteziology a chirurgy. Je třeba pečlivě zvažovat, jaká rizika a jaké přínosy zákrok bude mít a zda je možné jej vůbec provést,“ vysvětluje kardiolog.
Zdokonalování péče pokračuje
S miniinvazivními zákroky v kardiologii se přitom budou pacienti setkávat stále častěji. Ambulantních výkonů bude v budoucnu přibývat, protože se zdokonaluje diagnostika i instrumentárium pro kardiologické výkony a některé intervenční výkony se zjednodušují,
domnívá se primář Oddělení intervenční kardiologie IKEM.
Spíše než spektrum se podle lékaře budou rozšiřovat počty ambulantně ošetřených. Souvisí to se stárnutím populace a rozšiřováním výkonů na starší věkovou skupinu. Dříve měli pacienti, které jsem katetrizovali, v průměru 62 až 65 let, dnes to je spíše 65 až 70 let a nejsou výjimky, kdy katetrizujeme pacienty, kterým je přes 90 let,
popisuje Michael Želízko.
Do jednodenní by mohla spadat brzy i další péče, jež nyní je proplácena jen při hospitalizaci. Třeba některé zákroky spojené s arytmiemi a katetrizačními ablacemi nebo řešení některých vrozených vad. Jde třeba o katetrizační uzavírání různých defektů – septa síní nebo foramenu ovale patens (otvory v přepážce mezi pravou a levou srdeční síní, pozn. red.), které by by bylo možné provádět přes žilní systém,
dodává lékař.
Převedení další péče v kardiologii do ambulantní formy umožní zvýšit potřebnou kapacitu lůžek i zdravotníků pro komplexní léčbu nejzávažnějších kardiologických onemocnění.
Podívejte se, co vše obnáší zákrok, který provádí kardiolog skrze tepnu v zápěstí:
ČLÁNKY DO MAILU