Moderní léčba migrény by pomohla více než 20 tisícům lidí, dostává ji zlomek z nich

„Existují čtyři protilátky, které mají dva principy účinku,“ shrnuje aktuální situaci na poli biologické léčby migrény lékař Tomáš Nežádal, předseda Sekce pro diagnostiku a léčbu bolesti hlavy České neurologické společnosti.

Princip biologické léčby

Biologické léky fungují, protože napomáhají relaxaci cév. Tedy tomu, aby nedocházelo k jejich zužování či roztahování, což se děje při záchvatu migrény. Léčba jimi má preventivní (odborně profylaktický) charakter. To znamená, že léky se užívají nikoliv až při záchvatu, jak je tomu u léčby akutní, ale pravidelně tak, aby záchvatům migrény zabránily.

Přečtěte si také:

Bolestí hlavy v souvislosti s covidem přibylo. Můžeme si za to i sami

Protimigrenózního účinku monoklonální protilátky dosahují dvěma principy. Buď tak, že lék potlačí aktivitu peptidu zvaného Calcitonin Gene-Related – účinná látka léku se na molekuly peptidu napojí, brání jim v činnosti a tím zabraňuje rozvoji záchvatu, nebo tak, že působí přímo na receptory peptidu, což opět zabraňuje rozvoji migrény.

Zdravotní pojišťovnu protilátky hradí dva roky. V současné době proplácejí tři léky, které spadají do této kategorie léčby.

Lék Aimovig ale dosud nemá Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) řádně stanovenou úhradu. Vyplývá to z databáze léčiv. To znamená, že lékaři spolu s pacienty musí o úhradu žádat v mimořádném režimu. 

Tedy každé tři měsíce s tím, že ji musí posvětit revizní lékař zdravotní pojišťovny. Ve výsledku to přináší zvýšenou administrativu i nejistotu, protože pokud lékař z pojišťovny další úhradu neschválí, zpravidla to znamená přerušení léčby.

Existuje ještě čtvrtý registrovaný lék s názvem Vyepti s účinnou látkou eptinezumab. Ten ovšem v tuto chvíli není v Česku, alespoň dle databáze SÚKL, běžně dostupný. Jde o jedinou monoklonální protilátku, která má formu infuze (podávané jednou za měsíc). Lék není hrazen zdravotními pojišťovnami a podle neurologa Tomáše Nežádala vyjde jeho aplikace na cca 13 000 korun každý měsíc.

K moderní léčbě se dostane jen zlomek pacientů

Ať už je název či princip biologické léčby migrény jakýkoliv, vždy jde o lék na recept. Přičemž předepsat ji mohou pouze lékaři z center léčby specializovaných na bolest hlavy, nikoliv ambulantní neurologové.

Specializovaných center je sice po celé ČR 31 a jsou celkem slušně regionálně dostupné, jenže ne všechny mají smlouvy se všemi zdravotními pojišťovnami a jsou limitované také kapacitně. 

Mimo jiné kvůli omezeným rozpočtům nasmlouvaným se zdravotními pojišťovnami. Jejich výše mnohdy nestačí pro nově příchozí, takže ti musí na přijetí do centra i měsíce čekat. Pacientská organizace Migréna-help proto opakovaně upozorňuje, že pro značnou část pacientů je obtížné se do specializovaných center, a tedy i k biologické léčbě dostat. Může to být způsobeno i neinformovaností praktických lékařů či ambulantních neurologů nebo jejich neochotou vypsat žádanku, na základě které by pacienta centrum do léčby přijalo.

Jak na počátku listopadu zaznělo na konferenci pořádané organizací Migréna-help, v Česku je pacientů vhodných pro biologickou léčbu migrény zhruba 23 tisíc. „Reálně ji však užívají pouze dvě až tři procenta z nich,“ komentuje praxi Tomáš Doležal, ředitel firmy Value Outcomes, která poskytuje analýzy z oblasti zdravotnictví a od roku 2021 provozuje databázi ReMig, do níž se sbíhají data několika set pacientů s migrénou léčených protilátkami.

Proč je těžké získat hrazenou moderní léčbu

Proč je uživatelů monoklonálních protilátek tak málo, když migréna je nemoc se závažnými projevy, která pacienta značně omezuje v pracovních aktivitách a poznamenává i jeho rodinný život? Příčin je vícero.

Předně, na biologickou léčbu nemá nárok každý, komu je diagnostikována migréna. Její lehčí stavy se řeší vždy akutní léčbou. Pacienti, kteří mají teoreticky šanci na monoklonální protilátky, musí mít za měsíc více než čtyři dny zdravotní potíže, selhaly u nich dva či více druhů jiné preventivní léčby nebo mají intoleranci organismu na jiné léčebné látky. Nejnovější léčba není určena pro těhotné, kojící, nehodí se ani pro ty, kteří nadužívají alkohol či mají závažné onemocnění srdce a mozku.

Přečtěte si také:

Ženy spí jinak než muži. Jejich spánek je křehčí, říká neuroložka

Na hrazenou biologickou léčbu dosáhne tedy pouze ten pacient, který už musel ujít kus léčebné cesty a na ní nevynechal žádnou z možností, jak záchvaty nemoci zmírnit. „Setkávám se s tím, že lidé nechtějí užívat na migrénu antidepresiva, a tím si uzavřou cestu k léčbě biologické,“ popisuje zkušenosti zakladatelka a předsedkyně pacientské organizace Migréna-help Rýza Blažejovská.

Potíže s předepisováním hrazených protilátek mohou přijít také v situaci, kdy se ukáže, že nasazený biologický lék pacientovi nevyhovuje, a lékaři proto chtějí vyzkoušet jiný, rovněž ovšem ze skupiny biologických léčiv.

Co by tedy mohlo situaci pacientů zlepšit? Podle organizace Migréna-help a některých odborníků třeba správné a včasné diagnostikování migrény praktickými lékaři, vyvážené rozložení péče, navýšení rozpočtu center pro bolesti hlavy, nepodceňování potíží pacienta, varování před nadužíváním léků užívaných při migréně a včasné doporučení do center ambulantními neurology.

Co je migréna a jak se projevuje

Migréna v zemi trápí více než 1,5 milionu lidí. Alespoň takto hovoří odhady, které mají lékaři nebo pacientská organizace s názvem Migréna-help.

Frekvence záchvatů je velmi individuální a může se měnit s věkem i léčbou. Při frekvenci 15 a více záchvatů za měsíc odborníci hovoří o chronické migréně. Tu mají odhadem jen v ČR desítky tisíc lidí.

Migréna trvá zpravidla 4 až 72 hodin. A většinou má několik fází. U části pacientů se ohlašuje tzv. prodromy, tedy předzvěstmi. Mezi ně patří například chuť na sladké, proto se občas říká, že migrénu spouští čokoláda. Vypadá to ale, že je to naopak – právě proto, že se chystá migréna, tělo prahne po sladkém. 

Známým oznamovačem migrény je tzv. aura. Tuto předzvěst ovšem nemá každý pacient. Aura může mít podobu změny zorného pole, pocity slabosti, výpadky čichu, nejasné či dvojité vidění, potíže s řečí nebo mravenčení v končetinách. Auru následně vystřídá bolest hlavy. Většinou jde o velmi silnou, pulzující bolest, který zasahuje třeba jen polovinu hlavy. 

K bolesti se přidává zpravidla světloplachost a člověku zasaženému migrénou vadí také zvuky a pachy, proto mimo jiné ke zklidnění migrény pomáhá klid a tma. Migrénu často doprovází také zvracení. Může mít ale i podobu cyklického zvracení, které se vyskytuje například u dětí.

Ve velmi vzácných případech ale může mít onemocnění odlišný a až dramatický průběh. Jedná se o případy, které neurologové nazývají tzv. hemiplegická migréna. Jde o stav, kdy pacientovi ochrnuje část těla a příznaky připomínají cévní mozkovou příhodu.

Příčiny migrény nejsou zcela zřejmé, jsou ovšem popsány některé její spouštěče. Mimo jiné stres, napětí nebo silné emocionální prožitky, změny ve spánkovém režimu nebo nekvalitní spánek, změny počasí, ale také smyslové vjemy (jasné světlo, hlasitý zvuk, silný zápach) a určité léky (na spaní, ty s hormony).

První záchvat může přijít už v dětství

Migréna nejčastěji přichází mezi 35. a 45. rokem života. Část odborníků a literatury uvádí jiné věkové rozpětí, nicméně shoda je na tom, že postihuje nejvíce pacienty v produktivním věku. Výjimky ovšem existují. Například 47letá Martina z Hradce Králové první záchvat zažila už v šesti letech. Migréna přicházela nejprve 4× do roka, s věkem se ale četnost a intenzita zvyšovaly a některé záchvaty končily hospitalizací, při které dostávala infuze. U 50leté Silvie z Karviné se nemoc poprvé ohlásila v 11 letech. „Nejvyšší počet záchvatů přišel, jakmile jsem se dostala do puberty. Nic nezabíralo: babské rady, akupunktura, psychoterapie. Dostávala jsem jen další a další analgetika,“ vzpomíná Silvie, jíž pomohla až biologická léčba.

Původ migrény si u některých pacientů lékaři vysvětlují dědičností. U Martiny měla její rodina o migréně jasno hned, protože její otec jí trpěl roky. Podle neurologa Tomáše Nežádala se onemocnění přenáší v genech zhruba u třetiny pacientů. „Existují tři geny, které to mohou způsobovat. A buď je to věc dědičná, nebo jde o spontánní novou mutaci,“ uvádí lékař.

Zajímavostí je, že dvě třetiny pacientů s migrénou tvoří ženy. „Je to proto, že migréna má vazbu na hormonální změny v organismu. Mnoho žen má migrénu vázanou na menstruaci a víme také, že jejich stav se většinou zlepší v těhotenství,“ popisuje neurolog. To je také důvod, proč se u některých pacientů migréna mění s pubertou. „Chlapci ji v pubertě mívají více, protože u nich klesá hladina estrogenů,“ dodává lékař.

Jak vám migréna změní život

Pokud si myslíte, že pacient akutní fázi migrény překoná prostě tak, že bolest bude ignorovat, vězte, že to není možné. Nejen kvůli tomu, že migréna se vyznačuje i dalšími doprovodnými příznaky, než jakými je silná bolest hlavy, ale také proto, že jde o natolik paralyzující, často se opakující stav, že nakonec onemocnění pozmění život pacienta. A to od základů.

„Světové průzkumy ukazují, že u více než třetiny pacientů nemoc zasahuje jejich kariéru, téměř 23 % se bojí ztráty zaměstnání, asi 40 % zasahuje do rodičovství a více než 3 % dokonce uvádí, že kvůli migréně vzdávají plány mít dítě nebo je odkládají,“ popisuje Tomáš Nežádal a dodává: „Dospívající pacienti zase uvádějí, že nemoc ovlivňuje jejich studijní výsledky a téměř polovině nemocných zasahuje do partnerského života.“

Onemocnění se nejčastěji vlamuje do věku, kdy jsou pacienti obvykle na vrcholu svých pracovních aktivit, nebo doma a pečují o dítě či několik malých dětí. Migréna přitom u nich patří k nejčastější diagnóze, kvůli které musí omezit svoji práci nebo o ni zcela přijdou. „Na světě jde v pořadí o druhou nejvíce invalidizující chorobu, co se týká počtu ztracených let. A první v pořadí je u mladých žen,“ podotýká neurolog.

Jak lze migrénu léčit

Akutní léčba

Většina ze statisíců pacientů má frekvenci bolestí hlavy velmi nízkou, takže ji řeší až ve chvíli, kdy nastane, tzv. akutní léčbou. K preventivní léčbě (viz níže) se nedostanou, protože pro její nasazení nesplňují kritéria.

Podle průzkumu, který provedla mezi 521 respondenty Migréna-help ve spolupráci s Evropskou aliancí pro migrénu, se nemocní nejprve snaží záchvaty řešit volně dostupnými analgetiky či nesteroidními revmatiky, což ale je pro řadu z nich dlouhodobě neudržitelné. Mimo jiné i proto, že při častých záchvatech stojí podle Rýzy Blažejovské léčba nemalé peníze. „Jde třeba i o pět tisíc měsíčně, což u člověka, který má kvůli nemoci snížené příjmy, je nezanedbatelná částka,“ vysvětluje předsedkyně Migréna-help.

Přečtěte si také:

Dlouhodobým užíváním ibuprofenu či diklofenaku riskujete krvácení do žaludku i infarkt

Na nasazení další léčby ale musí kolem čtvrtiny pacientů čekat 2 roky až 5 let, ukázal průzkum. Další čtvrtina se k jiným lékům na migrénu dostane až po 5 letech.

Co se týká cílené léčby akutních projevů migrény, tak nejčastější jsou tzv. triptany. Jde o léky na předpis, zčásti také hrazené zdravotními pojišťovnami. Na trhu jsou zhruba 20 let, mají nejčastěji podobu tablet, ale mohou být i ve formě nosního spreje či injekčního roztoku. Jde o první léčbu, která působí přímo na patofyziologii migrény. Účinná látka zasahuje centrální nervový systém, kde působí na receptory serotoninu, což je jedna z látek, která zajišťuje přenos vzruchů mezi nervovými buňkami.

Naopak nyní už se kvůli riziku závislosti nevyužívá například látka ergotamin, která byla dřív obvyklá v podobě čípků či kapek. Někdy byla v čípcích kombinována s kofeinem, kodeinem, možná phenobarbitalem, diazepamem či aminophenazonem.

Problémem akutní léčby je překročení hranice dávky a četnosti. Protože při něm nastupují nepříjemné a škodlivé vedlejší účinky. „Máme stanovenou hranici u běžně užívaných léků na bolest. Nadužívání u nich znamená užití 15 a více dnů v měsíci nebo 10 a více tablet za měsíc,“ upozorňuje Tomáš Nežádal.

Nadužívat se dají volně prodejné léky na tlumení bolesti a zánětů i předepisované triptany. Nežádoucí účinky mohou mít podobu poškození jater nebo ledvin, závratí, dušnosti, ospalosti. Vedlejším účinkem je i bolest hlavy, ovšem nezpůsobená samotnou migrénou, ale léky na ni. Nadužívání tedy vede paradoxně k tomu, od čeho by lék měl pomoci. Pacienti se proto mohou ocitnou v začarovaném kruhu.

Přečtěte si také:

Záludná otrava paracetamolem: Kolik tablet je moc a proč je nekombinovat s alkoholem

Preventivní léčba

Pokud má pacient více než 4 záchvaty do měsíce, přechází lékaři z akutní léčby, tedy potlačení příznaků nemoci přímo při záchvatu, na léčbu preventivní. Jejím cílem je snížit počet a intenzitu záchvatů a omezit délku jejich trvání.

Při preventivní léčbě lékaři nasadí nejprve preparáty, které se používají při léčbě jiných diagnóz. Jde např. o antiepileptika, léky na léčbu vysokého tlaku nebo antidepresiva. Pokud selžou, přichází na řadu výše zmiňovaná biologická léčba.

Přečtěte si také:

Víc než polovina našich bolestí je psychosomatického původu, říká fyzioterapeut

Specifické postavení má při léčbě migrény aplikace botulotoxinu. Je určena pro pacienty s chronickou migrénou. Jde o zákrok podobný tomu v estetické medicíně. „Aplikace u pacientů s migrénou probíhá přibližně jednou za 3 měsíce, používají se velmi tenké aplikační jehličky a podává se standardně 155 až 195 jednotek botoxu. V každé jednotlivé injekci je 5 jednotek botoxu a takto se aplikuje celkově 31 až 39 míst v oblasti čela, spánků, záhlaví, zadní části krku a v oblasti trapézových svalů,“ uvádí web jedné z neurologických klinik, kde metodu provádějí. Aplikace kvůli léčbě migrény v současné době není hrazená a stojí několik tisíc korun.

Obecně lze podle Tomáše Nežádala říci, že léčba je považována za účinnou, pokud sníží bolesti a další příznaky o polovinu, a to nejméně ve třech po sobě jdoucích měsících. To je signál pro lékaře, aby daný typ léčby u pacienta zachovali a pokračovali v něm.

Ne každá bolest hlavy je migréna

Proto, aby některé typy výše popsané léčby včetně té biologické byly úspěšné, musí pacient skutečně trpět migrénou. Bolesti hlavy přitom mají celou řadu příčin a v životě je zažije každý z nás.

Migréna se často zaměňuje s tzv. tenzními bolestmi hlavy. Jejich příčina je v pohybovém aparátu, jde třeba o ztuhlé svalstvo šíje. Nicméně migréna se u pacientů často kombinuje právě i s tenzními bolestmi a i ji provází zatuhnutí svalů. To ale není příčinou migrény, ale na rozdíl od tenzních bolestí jejím následkem. Rozdíl je také v tom, že zatímco na tenzní bolesti hlavy může pomoci pohyb, čerstvý vzduch či zvýšený příjem tekutin, u migrény to neplatí, byť i u ní může zlepšení stavu napomoci zdravý životní styl.

O jaký typ bolestí se jedná, pacient sám většinou nepozná, lékaři by to ale rozlišit měli umět. Dobré je proto se při potížích obrátit na praktického lékaře, případně navštívit neurologa.

O migréně a její léčbě si mohou pacienti i všichni zájemci přijít promluvit na akci s názvem Migréna nás spojuje, kterou pořádá pacientská organizace Migréna-help. Koná se ve čtvrtek 24. listopadu od 16 hodin do 20 hodin v Pacientském hubu v Praze-Vršovicích. Na místě bude možné sdílet své zkušenosti, promluvit si s odborníky nebo se dozvědět o možnostech, které od nepříjemných projevů migrény mohou ulevit. Vstup je zpoplatněn stokorunou, přispět lze i vyšší částkou. Kompletní program je na webových stránkách pořadatele.

Odborná spolupráce

Autor: Migréna-help

Mgr. Rýza Blažejovská, DiS. 

Zakladatelka a předsedkyně organizace Migréna-help, pacientka s migrénou.

---

Autor: Se souhlasem T. Nežádala

MUDr. Tomáš Nežádal Ph.D.

Předseda Sekce pro diagnostiku a léčbu bolesti hlavy České neurologické společnosti a vedoucí lékař video EEG monitorovací jednotky Ústřední vojenské nemocnice v Praze.