Advokátka Barbora Steinlauf patří k těm, kteří stojí na straně pacientů. Zastupuje je ve sporech se zdravotnickými zařízeními, jež si nechají platit i za něco, co zpoplatněné být nesmí, nebo za to, co ve skutečnosti neodvedla.
V rozhovoru pro Vitalia.cz uvádí, že se řada poplatků ve zdravotnictví vybírá, protože lékaři nebo nemocnice sází na to, že pacient se proti nim neohradí. Mezi platby, jež nemají oporu v zákonech, patří třeba poplatky za otce u porodu, za pobyt rodiče u hospitalizovaného dítěte nebo ty registrační.
U registračních poplatků je to jasné: Poskytovatel zdravotní péče nemá žádný důvod je požadovat, protože zájemce o registraci není ještě ani fakticky jeho pacientem,
podotýká Barbora Steinlauf.
Jenže možností, jak se bránit přímo v ordinaci, pacient moc nemá, ač třeba je právo na jeho straně. V rozhovoru s advokátkou proto probíráme i to, zda si může i přes nesouhlas zdravotníka pořídit záznam jeho chování, ať už ve formě audionahrávky, nebo videa.
Proč je takový zmatek v tom, za co pacient může platit a za co si lékař naopak o peníze říci nesmí?
Celé se to láme na tom, jak rozumíme tomu, co je „standard“ a co už „nadstandard“ zdravotní péče. Tím, že v zákonech není definován nadstandard, tak jsme vlastně v situaci, kdy do poslední chvíle, tedy dokud nerozhodne soud, nevíme, co můžeme považovat za standard a co za nadstandard.
Všechny poplatky manipulační, administrativní, za specifický způsob objednání a za spoustu dalších věcí jsou někdy na hraně toho, co je označováno jako nadstandardní
ve smyslu nehrazení ze zdravotního pojištění.
Existuje nějaká univerzální hranice, za co si lékař peníze smí od pacienta vzít a za co už ne, pokud má smlouvu se zdravotní pojišťovnou?
Obecně platí, že lékař si nesmí vzít peníze za něco, za co mu platí zdravotní pojišťovna. V praxi to ale tak jednoduché není, protože platby jdou poskytovatelům v různé podobě – buď výkonově, nebo za ošetřovací den. K tomu existují ještě platby kapitační. Pro pacienta proto nemusí být vůbec jednoduché zorientovat se v tom, co lékař dostane uhrazeno a co ne.
Pak je tu judikatura Ústavního soudu, jež říká, že platby nesmí být za něco, co má být součástí standardních provozních nákladů poskytovatele zdravotní péče. A nesmí omezovat realizaci základních práv pacienta. To se týkalo třeba poplatků za přítomnost otců u porodu nebo rodičů u hospitalizovaných dětí, kde i metodika Ministerstva zdravotnictví explicitně uvádí, že to, co je součástí standardních provozních nákladů, poskytovatel péče pacientovi nesmí zpoplatnit. A má-li dětský pacient právo na nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce, tak poskytovatel platbu nesmí nastavit tak, aby tomu bránila nebo rodiče odrazovala.
Platby za otce u porodu byly svého času u nemocnic velmi populární, pak zmizely, ale občas je některé porodnice vybírají i dnes. Jsou nelegální?
Poskytovatelé zdravotní péče jej formálně zdůvodňují tím, že musí otce specificky poučit nebo že jej musí vybavit ochranným oděvem. Fakticky ale žádné zvláštní zacházení otec nemá a žádné zvláštní náklady s jeho přítomností u rodičky nevznikají. Tento typ platby je proto protiprávní. Pokud někde ještě funguje, pak je to jen proto, že část pacientů je nepoučených a je ochotna jej zaplatit.
Žena tedy poplatek hradit nemusí a otce tím o místo u porodu nepřipraví?
Dnes už řada žen ví, že žádosti o poplatek nemusí vyhovět a i bez něj mohou požadovat přítomnost partnera či jiné blízké osoby u poskytování zdravotní péče. Zdravotní služba musí proběhnout i bez zaplacení poplatku. Vymáhat jej provozovatel může případně až poté.
Jak je to s placením, když má pacient opravdu akutní zdravotní problém? Třeba silně krvácí, má velký otok nebo velmi silné bolesti? V případě poskytnutí neodkladné péče, pokud vím, nesmí hradit nic. A to třeba i u lékaře, který vůbec nemá smlouvy se zdravotními pojišťovnami.
Je to tak a platí to u všech lékařských odborností. V zákoně o zdravotních službách se říká, že poskytovatel nesmí odmítnout pacienta, pokud jde o poskytnutí neodkladné péče. To není jen péče život zachraňující, intenzivně resuscitační, ale může jít i o péči, jež zamezí zásadnímu zhoršení zdravotního stavu či předchází tomu, aby pacient trpěl nesnesitelnou bolestí.
Toto pravidlo se dá použít u hodně bolavého pacienta nebo třeba tam, kde hrozí, že se zánět rozšíří a způsobí sepsi. To je případ třeba zánětu v dutině ústní.
Pokud v takovém stavu lékař pacienta odmítne, má právo nemocný na to chtít jeho rozhodnutí písemně? Nebo co může dělat, když je mu opravdu zle?
V takových situacích hodně pomáhá, když je s pacientem nějaký doprovod, který je schopný jeho práva vykomunikovat. Ten může chtít písemně to, že lékař pacienta odmítá, a také to, aby uvedl skutečný důvod, proč tomu tak je. Může si také situaci nahrát.
Navíc – pokud je situaci přítomen někdo, kdo otevřeně řekne, že existuje zákonný důvod k ošetření, a že si tedy odmítnutí lékaře nahraje – rozhovor se často začne odvíjet úplně jinak. V tu chvíli nastává určitý zlomový bod, od kterého se personál začne chovat podle zákona.
Je to typická věc, která se v praxi děje, protože do té chvíle lékaři a zdravotní sestry spoléhají na to, že pacienti tyto informace nemají. A i kdyby je měli, tak jsou v podobných situacích zranitelní, a nebudou se tedy kvůli svým právům vehementně přít. Řekla bych, že právě na toto systém hřeší. V okamžiku, kdy tam je někdo zorientovaný, v komunikaci asertivní a zdravotníkovi něco řekne, tak ten velmi často otáčí. To, co byl problém, najednou problém není.
Nahrávání či pořizování záznamu je velké téma. Často ve zdravotnických zařízení vidíme cedule, že je něco takového zakázáno. Jak to je, může si pacient či jeho doprovod lékaře či zdravotní sestru skutečně nahrát bez jejich vědomí nebo souhlasu?
Může. Zákon, konkrétně § 88 občanského zákoníku, o který se typicky v těchto situacích opíráme, říká, že člověk si může pořídit zvukovou nebo i obrazovou nahrávku bez vědomí nahrávaného, pokud ji využije pro ochranu vlastních práv nebo hájení zájmu blízkých lidí.
Pokud tedy vidíme situace, kdy třeba rodiče pořídí nahrávku při poskytování péče dítěti a následně ji využijí v nějakém formalizovaném řízení typu podání stížnosti, trestního oznámení nebo žaloby, tak zákon to takto umožňuje. Pacient totiž nemá jak jinak prokázat to, co tvrdí. Myslím si tedy, že je to legitimní postup.
Ale teď hovořím o právní rovině. Ta faktická je taková, že když pacient nahrávku pořídí třeba při odmítnutí registrace kvůli neochotě zaplatit, tak se do péče toho lékaře už nebude chtít registrovat, protože je tam od počátku na obou stranách narušená vzájemná důvěra. A o to nestojí ani pacient, ani lékař.
Platíte u svého gynekologa roční poplatek?
Lze nahrávat, i když má pacient či jeho doprovod před očima ceduli, že se to nesmí?
Klientům říkám, ať si v těchto situacích nahrávku klidně pořídí, protože zákaz je v rozporu s § 88 občanského zákoníku. Přičemž jde o interní pokyn, který je v rozporu se zákonem. Poskytovatel zdravotní péče nemůže omezit zákonná práva pacienta, jež vyplývají z výše uvedeného paragrafu.
Poskytovatelé si do vnitřních řádů dávají spoustu pokynů jdoucích nad rámec nějakého rozumného omezení nutných pro realizaci práva pacientů.
Musí pacienty či jeho doprovod o nahrávání před jeho započetím zdravotníka informovat?
Ne, tuto povinnost nemá. Občanský zákoník říká, že si mohu nahrávat bez souhlasu nahrávaného, protože mám za to, že dochází k porušení mých práv, a chci proto nahrávku využít pro svoji ochranu.
Na druhé straně, říci nahlas to, že si situaci začínám nahrávat, může být vyjednávacím nebo komunikačním manévrem, který často vede k tomu, že chování lékaře nebo zdravotní sestry se změní.
Pacienti často řeší obavu, že když nezaplatí, péči jim zdravotnické zařízení neposkytne.
Může být rozpor mezi tím, jak je to dle práva a co se fakticky děje v čekárnách a ordinacích, tedy jaká je vyjednávají pozice pacienta. My víme, že velmi slabá, takže poskytovatelům zdravotních služeb může procházet spousta různých plateb, které pacient zaplatí ne proto, že by s nimi souhlasil nebo o nich byl předem poučen, ale proto, že zdravotní péči potřebuje a nechce jít do konfliktu s lékařem. Takže prostě zaplatí.
Třeba pokud neuhradíte registrační poplatek u gynekologa, nemáte jak lékaře reálně přinutit, aby vás zaregistroval. Nezbývá nic jiného než si později na lékaře či lékařku stěžovat zdravotní pojišťovně, krajskému úřadu či magistrátu, pod kterého poskytovatel zdravotních služeb spadá. Fakticky ale nemáme nástroj, jak přinutit lékaře, aby bez poplatku zájemce registroval.
Na druhé straně, pokud lékař odmítne registraci, zájemce má právo, aby mu důvody odmítnutí vystavil písemně, přičemž lékař jej může odmítnout pouze v situacích vyjmenovaných v zákoně o zdravotních službách.
To říkáte velmi správně. Ale když si představíme, jak se člověk snaží dostat do péče lékaře, tak většinou obvolává ordinace v okolí. Zvedne to sestra, která mu řekne, že tam je registrační poplatek. Pokud zájemce o registraci řekne, že s tím nesouhlasí a při odmítnutí požaduje potvrzení, jak fakticky zdravotní sestru donutí, aby odmítnutí registrace písemně zdůvodnila?
Zájemce si může samozřejmě později stěžovat, ale pokud nebude orientovaný natolik, že si telefonát nahraje, tak nemá nic, co jeho tvrzení dokládá. A kdyby náhodou nahrávku měl, stejně se už k tomuto lékaři asi nebude chtít registrovat. Nikdo nemá zájem být v péči u někoho, na koho si musel stěžovat a nahrávat si společnou komunikaci.
U některých praktických lékařů jsou populární různé balíčky. Třeba preventivní, jež obsahují nějaká vyšetření navíc, nebo jde o vitaminové infuze… Je to v pořádku?
To záleží na tom, jak lékař o balíčku komunikuje s pacientem. První věcí je, aby nabídku podával tak, že nejde o nutnost, ale možnost. A s tím jde ruku v ruce informace, že to není hrazená péče a že za to bude chtít peníze. Vždy je potřeba, aby nabídka šla společně s informací, že to pacienta bude něco stát. Základní povinností poskytovatele zdravotní péče a základním právem pacienta je být dopředu informován o ceně služeb, které jsou buď zčásti, nebo zcela nehrazené z veřejného zdravotního pojištění.
Pak už je na pacientovi, aby si řekl, zda ho to zajímá, i když za to zaplatí. Nebo si řekne, že lékař to sice podává jako něco nadstandardního, ale fakticky to bude mít stejně uhrazeno pojišťovnou. Další varianta je, že to pacientovi přijde zajímavé, ale ne až tak, aby za to zaplatil, takže nabídku odmítne.
A když odmítne, lékař ho za to nesmí nijak trestat.
Přesně tak.
Poznám třeba to, že je nabídka v normě, i podle toho, že lékař pacienta nedostává do časové tísně? Tedy že mu dává čas na rozmyšlenou?
Jednoznačně ano. Pacient si může vzít čas na rozmyšlenou, nebo nabídku prostě odmítnout. Zdravotní služba je totiž služba jako jakákoliv jiná, byť my to tak často nevnímáme. Je to právě pacient, který si volí, kterou péči chce čerpat a kterou nikoliv.
Jak je to s poplatky za objednání, na které jsem upozornila sérii textů loni v květnu? Fungují tak, že lékař si s pomocí prostředníka, což jsou webové stránky, vezme od pacienta peníze za objednání, i když jeho ordinace má smlouvy s pojišťovnami a platícího pacienta včlení do běžných ordinačních hodin. Pak ho třeba v čekárně i upřednostní před neplatícími.
Takový poplatek mi v pořádku úplně nepřijde. Pokud se podíváme na texty soudů, tedy judikaturu k tomu, co je standard a co už nadstandard, tak vždy v nich je uvedeno, že musí existovat standardní verze hrazená ze zdravotního pojištění a vedle toho může existovat nějaká nadstandardní služba či materiál, za které si pacient může chtít připlatit.
U poplatků za objednání by argumentace mohla být stejná – pacient musí mít možnost se objednat standardně. Pokud poskytovatel zdravotní péče, který má smlouvy s pojišťovnami, řekne, že jediná možnost, jak se objednat k lékaři, je jen nadstandardní cestou typu Návštěvalékaře.cz, je to problematické. Pacient totiž nemá jinou možnost, jak se k lékaři objednat.
Příklad jedné takové ordinace, která fungovala jen na bázi objednacích poplatků, ačkoliv měla smlouvy s pojišťovnami, jsem při mapování poplatků přes Návštěvulékaře.cz našla. Další nabízely obě možnosti s tím, že platící pacienty upřednostňovaly.
V této souvislosti mě napadá připomenout, že každý poplatek, který je pacientovi ve zdravotnictví účtovaný, se musí kalkulovat jako tzv. věcně usměrněná cena. Ministerstvo zdravotnictví vydává položkový seznam toho, co může taková cena zahrnovat, aby se jednalo o ekonomicky oprávněné náklady. Kalkuluje se z nákladů, jež fakticky vznikají při poskytování zdravotních služeb. Žádá-li poskytovatel zdravotní služby jakýkoliv poplatek, musí ho zdůvodnit nějakými dalšími náklady, které mu vznikají. Při objednávání online se mi ale nezdá, že by mu náklady navíc vznikaly. Naopak, taková forma objednávání může šetřit čas, a proto mi zpoplatňování online objednávání přijde jako problematické.
Zajímavé je, že poplatky za objednání se liší, a to o dost. Např. jeden z brněnských kardiologů si loni jen za online zvolení termínu účtoval 4950 Kč, aktuálně má poplatek ve výši 3750 Kč. Jiným lékařům ale stačí za online objednání třeba tři sta nebo čtyři sta korun…
Myslím si, že poskytovatelé péče tyto poplatky nemají dobře promyšlené. Zabývat se jimi detailně začnou často až v okamžiku, kdy se takovým platbám někdo aktivně brání. Hřeší tedy na to, že pacient nechce jít do sporu, tak to raději zaplatí.
Může lékař vybírat peníze za objednání mimo pracovní dobu? Dle některých advokátů ano, ale třeba právník Ondřej Dostál tvrdí, že by to šlo, pouze pokud by následně poskytnutá péče, byť přesčas, nebyla účtována zdravotní pojišťovně.
V tomto případě mezi advokáty není shoda. My, co zastupujeme pacienty, říkáme, že si nic takového lékař účtovat nemůže. Když péči vykázal pojišťovně a nevznikly mu spolu s ní jakékoli jiné náklady než ty, které má hrazené ze zdravotního pojištění, znamenalo by to dvojí úhradu.
Rozšířené jsou poplatky v gynekologických ambulancích, kde jich občas je celá řada – registrační, roční, za prevenci schované za zaplacení plastového zrcadla, sdělení výsledků, balíčky pro těhotné či dříve také často předepsání receptu bez návštěvy ordinace. Kde je tady ta hranice, co si lékař může dovolit a co už ne?
Platí pořád to stejné: Pokud se nabízí nějaká služba, kterou chce poskytovatel péče uhradit, pacient musí vědět dopředu, že něco má platit, a musí vědět, za co ta úhrada je. Musí mít možnost si ověřit, že nejde o poplatek za hrazenou péči a že je to skutečně „nadstandard“. Třeba v těhotenských balíčcích se čas od času vyskytuje péče, jež je běžně hrazená z veřejného zdravotního pojištění. Pacientka, která si jej zaplatí, leckdy vlastně ani neví, co všechno v balíčku je zahrnuto ani na základě čeho se jeho cena kalkulovala.
Vracíme se tedy pořád k tomu samému, a tím je povinnost poskytovatele poučit pacienta, že péče je nehrazená, a vysvětlit mu, na základě jakých vícenákladů nebo jakého typu nadstandardu ji má platit.
Co se týká registračních poplatků, tam je to zcela jasné: Poskytovatel zdravotní péče nemá žádný důvod je požadovat, protože zájemce o registraci ještě není ani fakticky jeho pacientem. Není proto za co mu platbu účtovat. Je to tedy spíše způsob, jak třídit pacientky na ty, jež jsou ochotné platit poplatky, a ty, které je platit ochotné nejsou.
Setkala jsem se také s poplatky, jakýmisi pokutami, které si některé ordinace chtějí účtovat za to, že pacient nepřijde v termínu a ani se předem neomluví.
Takový poplatek je v pořádku, pokud se poskytovatel s pacientem předem domluví na tom, že jej bude požadovat. Není to totiž nic jiného než smluvní pokuta za to, že pacient bez omluvy nepřišel na domluvený termín a poskytovateli tím mohla vzniknout nějaká škoda nebo ztráta, protože ten termín nemohl využít pro náhradníka.
Smluvní pokuta je ale smluvní od slova „smlouva“. Takže se přepokládá, že tam je dohoda z jedné i druhé strany, což se v ordinacích samozřejmě neděje. Pokuta se účtuje jednostranně, aniž by pacient dopředu věděl, že něco takového může přijít. Pokud by to věděl včas, nemusel by na to přistoupit. V této situaci je proto právo na straně pacienta. Pokud na smluvní pokutu nepřistoupil, tedy neuzavřel smlouvu, kde by byla výše pokuty sjednána, tak ji poskytovatel po něm nemůže požadovat.
Smlouvu v ordinaci musí pacient uzavřít písemně, nebo stačí jen ústně?
Písemná forma je nejprůkaznější. Uzavření smlouvy je ale obecně možné i tzv. konkludentně, kdy lze smlouvu uzavřít i ústně, ale pak musí mít poskytovatel dostatečně velkou jistotu, že pacient s pokutou souhlasil. Takže minimálně ve chvíli, kdy pacient podepisuje nějaké informativní dokumenty, tak informaci o pokutě mít zanesenu přímo v nich. Pokud je pacient podepíše, má poskytovatel stvrzeno, že je s pokutou srozuměný a dochází k uzavření smlouvy.
Jen pouhé oznámení o takové sankci na vývěsce v čekárně nestačí?
To, že třeba informace o pokutě visí v čekárně, vůbec nemusí znamenat, že ji pacient četl, natož s ní souhlasil.
Setkala jsem se také s přístupem pacientů, kteří si placení za objednávání na čas nebo za dřívější termín na vyšetření a operaci pochvalovali s tím, že takto je pro ně léčba efektivnější. Spokojení jsou nejspíš také lékaři. Proč něco takového omezovat a nezaplatit si třeba operaci kyčle za čtyři měsíce?
Asi proto, že chceme žít ve světě, kde existuje nějaká rovnost pacientů bez ohledu na to, jestli je pacient bohatý, nebo chudý.
Společensky je únosné upřednostnit nemocného, který je v závažnějším stavu a víc trpí. Takového můžeme vzít přednostně před jinými, kteří čekají na ošetření déle. Nejsem si ovšem vůbec jistá, zda je pro nás ve společenské či politické rovině akceptovatelné dávat přednost lidem, kteří mají peníze na to si péči zaplatit. Pokud někdo platí a je upřednostněn, může jít o určitou formu diskriminace chudšího pacienta. A to mi přijde jako velmi problematické.
JUDr. Barbora Steinlauf
Advokátka specializující se na zdravotnické právo, která se věnuje ochraně pacientských práv. Zastupuje např. klienty, kteří žádají náhradu újmy na zdraví, ať už třeba kvůli špatně vedenému porodu, očkování, nebo při dopravních nehodách. Nebo pacienty, kteří vedou spory se zdravotními pojišťovnami kvůli nepřiznané mimořádné náhradě léčby. Její kancelář nabízí právní semináře pro hospice nebo kurzy práva v paliativní péči. Pravidelně také přednáší na vysokých školách a publikuje.
ČLÁNKY DO MAILU