Chceme co nejdříve zabránit imunitnímu systému, aby ničil mozek,
říká profesorka Dana Horáková, neuroložka z Centra pro demyelinizační onemocnění (RS Centrum) pražské Všeobecné fakultní nemocnice. V rozhovoru vysvětluje, jak v současnosti vypadá léčba roztroušené sklerózy a jak funguje patnáct specializovaných center, která se o pacienty s RS starají.
Co se v organismu děje při roztroušené skleróze?
Jde vlastně o nadměrnou aktivaci imunitního systému. Roli hraje genetická dispozice, která reaguje na různé vlivy z vnějšího prostředí. Když se imunitní systém splete, začne ničit obaly nervových vláken, takzvaný myelin. Kvůli tomu dochází k poškození nervových buněk, které pak hůře vedou informace, což se navenek projeví různými poruchami.
Roztroušenou sklerózu zatím neumíme vyléčit, nemáme léky, které by to dokázaly. Ale máme mnoho léků, které umí potlačovat nadměrnou aktivitu imunitního systému a zánět, který způsobuje.
Profesorka Dana Horáková
Předpokládám, že s léčbou se musí začít co nejdřív.
Čím dříve, tím lépe. Pacienti jsou většinou mladí, mezi dvacátým a třicátým rokem a velká část z nich má mozek ve velmi dobré kondici. Když nic neuděláme, aktivované buňky imunitního systému přestupují z krve do mozku a míchy a ničí nervová vlákna přímo tam. Cílem současné léčby je „odříznout“ tento periferní zánět, aby se nemohl šířit dál. Díky tomu může mozek využít své poměrně značné regenerační schopnosti se a zánětem se díky takové léčbě lépe vyrovnává.
Problém je však v tom, že u mnoha pacientů zánět běží už tři, pět, nebo dokonce deset let předtím, než se objeví u nás, protože ho přivede nějaký typický příznak nemoci.
Jenže asi není reálné podchytit pacienty dříve.
Zatím to neumíme. I když víme, že velká část pacientů má před prvním typickým neurologickým příznakem častější nespecifické příznaky, jako je třeba únava. Pravděpodobně chodí s různými nespecifickými příznaky k lékaři častěji, než by odpovídalo jejich věku. Jenže málokoho napadne, že by to mohla být roztroušená skleróza. Ale do budoucna se chceme zaměřit i tímto směrem a zachytit potenciální pacienty dříve.
Co následuje, když k vám člověka přivedou typické neurologické příznaky?
Dneska už máme vyšetřovací techniky, díky nimž umíme relativně rychle stanovit diagnózu a začít s léčbou, kterou dělíme do tří oblastí.
Nejdříve zaléčíme ataku, typicky to bývá zánět zrakového nervu, dvojité vidění, poruchu citlivosti, různé obrny, což bývá projev vzplanutí nemoci, a na to používáme kortikoidy – mají sice nežádoucí účinky, ale dokážou rychle potlačit akutní potíže.
Pak nastavujeme léčbu, které říkáme biologická, centrová, přesný celý název zní léčba modifikující přirozený průběh nemoci. Léky, kterých máme k dispozici už víc než patnáct, potlačují nadměrnou aktivitu imunitního systému, ale zatím bohužel především na periferii, tedy v krvi nebo přechodu mezí krví a mozkem, neumí zasáhnout přímo v mozku.
I tak mu pomáhají v boji s nemocí, ačkoli se nedá mluvit o vyléčení. Čím dřív je nasadíme, tím lépe. Jsou to poměrně drahé léky, většinou stojí 200 až 400 tisíc korun na pacienta ročně.
Tyto léky dnes (trochu uměle) dělíme na dvě skupiny: léky takzavné 1. linie, nebo platform therapy, což jsou léky které vstoupily na trh už v 90. letech a léky 2. linie nebo HET (High Efficacy Treatment), což jsou novější vysoce účinné preparáty.
Do prvné skupiny patří léky, které stabilizují asi 20 až 30 procent pacientů, ale mají zase méně nežádoucích účinků. Léky za skupiny HET umí velmi efektivně potlačovat imunitní reakce a stabilizovat odhadem 50 až 70 procent pacientů, daní za to je vyšší riziko komplikací. Obecně platí, že se léčebné postupy vyvíjejí, zatímco dříve jsme začínali preparáty 1. linie a eskalovali až v případě, že pacient na léčbě nebyl stabilní, dnes se naopak příkláníme k tomu začít těmi vysoce účinnými preparáty.
Tedy i v momentě, kdy stav pacienta ještě není tak vážný?
Přesně tak, v tom se přístup změnil. Chceme co nejvíce zabránit imunitnímu systému, aby ničil mozek.
Zmiňovala jste ale, že nové léky mají i vedlejší účinky.
Jsou účinnější z dlouhodobého hlediska, pacienta stabilizují, ale je pravda, že mají například vyšší riziko vzniku infekčních komplikací a z dlouhodobého hlediska může lehce stoupnout i riziko vzniku nádorů. Starší léky jsou bezpečnější, ale bohužel po dvaceti letech jejich předepisování víme, že u většiny pacientů nedokáží zabránit zhoršování jejich stavu.
Tady je také třeba říci, že ani nejmodernější léky nedokážou zabránit změnám v mozku, pokud se do něj zánět dostal dříve, než se pacient dostal k nám. A dneska už s jistotou víme, že se to děje před prvním zjevným příznakem nemoci.
Dá se nějak shrnout, jaké příznaky by mohly svědčit o tom, že se u člověka rozvíjí roztroušená skleróza, i když nemoc ještě nemá typické projevy? Čeho by si měli lidé sami nebo třeba rodiče dospívajících všímat?
Mezi nespecifické příznaky patří zvýšená únava. Dále častější infekce močových cest či horních cest dýchacích. Může to být různé nespecifické brnění, který se stěhuje po těle a které lidé někdy podceňují.
Na druhou stranu, běžně se objevují různé potíže s necitlivostí kůže a brnění, které vůbec roztroušenou sklerózou nejsou. Častou příčinou je třeba syndrom karpálního tunelu. Lehce zvýšené riziko mají příbuzní pacientů, a když se u jejich dětí nebo příbuzných podobné projevy objevují, je dobré, aby šli na vyšetření.
Takže dědičnost u roztroušené sklerózy hraje roli?
Malé riziko tam je. Praktik nebo i pediatr by měl zpozornět, když se mu v ordinaci opakovaně objevuje mladý člověk s nespecifickými příznaky, protože to v tomto věku není normální.
A zvládají to praktici?
Je to celkem nová věc, bude to vyžadovat delší edukaci a samozřejmě by to na druhou stranu nemělo vést k nadměrnému vyšetřování. Základem je magnetická rezonance, což je pro pacienta celkem nezatěžující vyšetření, které stojí asi pět tisíc korun a zásadním způsobem nezatíží ani systém. Ale plošný screening, jaký známe u jiných diagnóz, nejspíše u roztroušené sklerózy nebude nikdy. Ale je samozřejmě možné, že se časem objeví nějaká snazší a dostupnější diagnostická metoda. Už dneska mohou pomoci krevní odběry, kde se zvyšují určité markery napovídající, že se s nervovým systémem něco děje a že je namístě magnetická rezonance.
Bez jediného příznaku
Dá se říci, že pacienti s roztroušenou sklerózou mají v anamnéze něco společného?
Je mezi nimi více lidí, kteří v minulosti prodělali infekční mononukleózu. Ale nechceme nikoho strašit, většina pacientů s mononukleózou roztroušenou sklerózou neonemocní.
A zrovna tak, onemocnět nemusí ani člověk s genetickou dispozicí, která je za tu nemoc zodpovědná asi ze třiceti procent. Aby choroba vypukla, musí se setkat se spoustou faktorů zevního prostředí. Jedním z podezřelých je tu právě EBV virus způsobující mononukleózu, kterým je promořená celá populace, ale jen velmi malé procento nakonec dostane roztroušenou sklerózu.
S EBV virem se zřejmě většina lidí setká během prvních let života a nákaza proběhne asymptomaticky, jako lehká viróza. Problém zřejmě může spíše nastat, když se s tímto virem člověk poprvé setká až v době dospívání a nemoc se manifestuje jako mononukleóza, k níž patří bolest v krku, únava, zvýšené jaterní testy. Pokud někdo prodělal takovou mononukleózu a zároveň později má různé nespecifické příznaky, měla by se provést magnetická rezonance.
Stává se totiž, že člověk jde na magnetickou rezonanci z jiného důvodu, třeba kvůli úrazu nebo bolestem hlavy, a ukáže se, že má roztroušenou sklerózu, aniž by předtím měl jediný příznak. Díky tomu by mohl dostat léčbu velmi brzy a my díky tomu zase víme, že ta nemoc se může rozvíjet několik let předtím, než se objeví příznaky.
Moderní biologickou léčbu dostávají všichni pacienti, pro které by mohla být užitečná? Pro kolik z nich je vlastně vhodná?
Je to nekonečný boj. Medicína a výzkum jdou dopředu rychleji než úhradové systémy. Ale tady musím říci, že v České republice situace není špatná. Je to díky dlouhodobému úsilí paní profesorky Evy Kubala Havrdové a celé neurologické společnosti a dlouhodobým jednáním s regulátory i pojišťovnami a také díky pacientskému registru ReMuS, který vznikl před jedenácti lety a systematicky sbírá data.
Ale úplně spokojení nejsme, pravidla pro úhradu jsou u nás nastavena přísněji než v bohatších zemích.
O kolika lidech mluvíme?
Máme odhadem asi 25 000 pacientů, v registru ReMuS jich je zhruba dvacet jedna tisíc a z toho více než patnáct tisíc je léčeno biologickou léčbou, kterou nemůže předepisovat každý neurolog.
Ale je fér říci, že situace se zlepšuje a že od roku 2022 máme možnost pacientovi hned po první atace nasadit vysoce účinné léky.
Zároveň se snažíme každému pacientovi ušít léčbu na míru, diskutujeme s ním o tom. Zvažujeme celou řadu dalších faktorů. Záleží třeba na tom, jestli to je mladá žena, která plánuje těhotenství, jestli ten člověk má další nemoci a podobně. Musí to být společné rozhodnutí lékaře a pacienta, který musí pochopit třeba to, jaký musí dodržovat režim.
Stane se, že když pacientovi popíšete přínosy léčby i její rizika, chce spíše léky staršího typu?
Je to individuální. Ale je pravda, že se v Čechách velmi často setkáme s tím, že pacient řekne: „A co byste mi, pane doktore, paní doktorko, doporučili? Já tomu nerozumím.“ Nedivím se, je to složitá problematika. Když jsme si jistí, že pacient bude z moderní léčby profitovat, řeknu mu, že tady má dva léky a že já bych se rozhodla pro tento. Ale někdy je to riziko vyšší a pak je na pacientovi, zda do něj půjde.
Někdy i lidé s mnoha atakami řeknou, že by nejdříve rádi zkusili méně účinný lék, protože se toho vysoce účinného bojí.
Když je riziko vyšší než přínos
A existují pacienti, pro které se moderní biologická léčba nehodí?
Budu moc ráda, když tohle zazní. Když se poslední dobou mluví o roztroušené skleróze a moderní léčbě, mohlo by to vypadat, že ta nemoc je vlastně vyřešená. Ale tak to není.
Máme relativně velkou skupinu pacientů, nichž už nemoc přešla do takzvané progresivní fáze, kdy zánět změní svůj charakter a je dominantně přítomný přímo v mozku, kam za ním naše současné léky dobře nemohou. I tam zkoušíme moderní biologickou léčbu, často dojdeme ale k tomu, že riziko léčby je vyšší než její přínos.
Pacient například může mít jednu infekci za druhou, což samo o sobě průběh eresky zhoršuje, mohou se přidat další nežádoucí účinky. Pak musíme říci, že už nemáme léčbu, kterou bychom mohli ovlivnit přirozený průběh nemoci. A tím se po akutní a biologické léčbě dostávám k třetí skupině léků určených k mírnění příznaků. Symptomatické léky můžeme podávat v jakékoliv fázi nemoci. Bezprostředně zlepšují kvalitu života pacienta – jde o léky na bolest, spasticitu (zvýšené svalové napětí), deprese, potíže s močovou soustavou a jiné.
Zásadní je, aby léčba roztroušené sklerózy byla komplexní, patří do ní i psychoterapie, rehabilitace, fyzioterapie. Je důležité, aby člověk usiloval o zdravý životní styl, což má smysl i v progresivní fázi nemoci. Vždycky pacientům říkám, že léky je mohou stabilizovat, ale že na nich je, aby žili zdravě či cvičili, protože to může zásadně zlepšit kvalitu jejich života. I proto máme centra komplexní péče, kdy se snažíme tohle všechno namíchat dohromady.
Co všechno obnáší zdravý životní styl v případě pacientů s roztroušenou sklerózou?
Jedním pilířem péče o člověka s ereskou je samotná léčba, druhým pilířem je zdravý životní styl. Pokud to pacient nepochopí a bude dál kouřit a nebude vůbec nic dělat, tak my mu tu léčbu zastavit nemůžeme, ale kolikrát bychom i chtěli. Protože si systematicky ničí zdraví a je otázkou, proč by mu společnost měla platit léčbu za 400 tisíc korun ročně. Ale většina pacientů to naštěstí chápe.
Kromě nekouření je zásadní také strava, vyhovující je středomořská dieta. Navíc lidé s ereskou stárnou, průměrný věk našich pacientů je 48 let, takže se k jejich diagnóze přidávají i civilizační choroby, vysoký tlak, vysoký cholesterol, cukrovka, což jsou nemoci, které samy o sobě ničí nervový systém.
Pacienti nepotřebují litovat
A v centrech jsou specialisté z různých oborů?
Tým, který pečuje o člověka, který onemocní v pětadvaceti a bude tu nemoc mít dalších padesát a více let, musí být komplexní. Protože ta nemoc je velmi komplexní a postihuje mladého člověka v mnoha směrech. Nejsou to jen fyzické problémy, ale i potíže emoční včetně depresí. Nemocní mohou mít časem třeba poruchy paměti, přičemž nejde o demenci typu Alzheimerovy choroby, jde o důsledek roztroušené sklerózy. Nemoc má dopady na pracovní i soukromý, rodinný život, partneři často neunesou, že ten druhý má chronickou nemoc.
Pacienti nepotřebují litovat, ale potřebují vykompenzovat problémy způsobené nemocí. Potřebují pomůcky pro lepší chůzi, potřebují pracovat v domácím prostředí, potřebují poradit se sociální problematikou a různými dávkami. Jsme skutečně velmi rádi, že v Česku tato centra specializované péče máme. Je jich celkem 15, z toho čtyři v Praze a dvě v Brně. Něco podobného neexistuje ani v některých západních zemích.
Je úroveň center srovnatelná?
Pravidla fungování center jsou daná příslušnou vyhláškou, a pokud například pacient narazí na to, že v centru nemají psychoterapeuta či fyzioterapeuta, měl by si stěžovat. Všechna tato centra by samozřejmě měla nabízet srovnatelnou úroveň péče, což garantuje systém akreditací Ministerstva zdravotnictví, příští rok by si centra měla obnovovat svoje certifikáty.
Síť je postavená dobře, dojezdnost do center je celkem dobrá a jako neurologická společnost usilujeme o neustálou edukaci jejich pracovníků. V centrech se léčí i pacienti, pro které se nejmodernější léčba nehodí, ale i oni mohou těžit z jejich komplexnosti.
Je ale bohužel pravda, že centra jsou přetížená, a tak se někdy může stát, že neposkytují takovou péči, jakou by poskytovat měla, a je namístě se kriticky o tom bavit. Dnes je v nich sledováno přes 19 tisíc pacientů, kteří minulý rok centrum alespoň jednou navštívili. Z toho je vidět, že jde o významnou většinu z pětadvaceti tisíc zdejších nemocných.
Znáte někoho, kdo trpí roztroušenou sklerózou?
Vraťme se ještě k léčbě a k tomu, jakým směrem se může ubírat v budoucnu. Předpokládám, že běží nějaký výzkum zaměřený na objev léků, které by působily přímo v mozku.
Máme léky na ataku, máme léky, které modifikují přirozený průběh nemoci a které potlačují lokální zánět na periferii, ale neumí ovlivnit zánět přímo v mozku a neumí opravit potrhaná nervová vlákna, kterým chybí ochranný myelinový obal. Bez něj přežívají nervové buňky za výrazně horších energetických podmínek, a proto spíše selžou, odumřou, probíhá proces nazvaný neurodegenerace.
Proto bychom potřebovali ještě dva další druhy léků. Jednak protizánětlivé, které by dokázaly působit přímo na chronický zánět v mozku, a pak takové, které by pomohly těm strádajícím buňkám.
Samozřejmě, kdybychom dokázali najít léky, které by slepily přetržené nervové vlákno, axon, byl by to úplný zázrak, ale tam zatím necílíme.
Budoucí léčba by případně mohla podpořit i obnovení tvorby myelinu, příslušné buňky v těle máme, ale u dospělého člověka se netvoří, protože to většinou není potřeba. Ale je to velmi tenký led, protože existuje riziko, že by z těchto buněk začaly vznikat buňky nádorové.
Důležité je, že probíhá poměrně intenzivní výzkum a je určitě naděje, že další roky přinesou nové léky, snad i pro progresivní fázi nemoci.
ČLÁNKY DO MAILU