Server Vitalia.cz v rámci dlouhodobého projektu mapuje změny a pokroky v jednotlivých oborech medicíny. Jaké novinky se udály nejen za posledních 20 let, jaká je moderní medicína roku 2020 a co nás čeká za dalších 20 let? Ptáme se našich předních odborníků. Tentokrát v oboru reprodukční medicíny a asistované reprodukce, mimotělního oplození (in vitro fertilizace, IVF).
MUDr. Kateřina Veselá, Ph.D.
Ředitelka kliniky reprodukční medicíny a preimplantační genetické diagnostiky Repromeda. Věnuje se reprodukční genetice a preimplantační genetické diagnostice.
MUDr. Štěpán Machač, Ph.D.
Vedoucí lékař olomoucké IVF Clinic. Specialista v oborech gynekologie a porodnictví a reprodukční medicína.
MUDr. Pavel Otevřel
Vedoucí lékař IVF na klinice Reprofit v Brně. Věnoval se onkogynekologii a onkogynekologické operativě a od roku 2006 působí v oboru reprodukční medicíny, zabývá se zejména problémem reprodukčního stárnutí žen.
Co se v oblasti reprodukční medicíny dělo počátkem tisíciletí a dnes? Došlo k nějakým výrazným změnám?
Kateřina Veselá: Obor reprodukční medicíny se rozvíjí velmi rychle. V podstatě nemine rok, aby nebyla objevena či zdokonalena metoda, která pomůže s léčbou neplodnosti a početím vytouženého miminka párům, které by ještě před pár lety s velkou pravděpodobností vlastní dítě mít nemohly. Jen u nás na klinice uvádíme každý rok několik novinek. Vloni jsme si například jako první na světě pořídili inkubátor pro embrya MIRI Time-lapse s 12 pozicemi, který dokáže hodnotit potenciál, kvalitu a dynamiku vývoje embryí a zároveň zachytit, pokud je u embryí něco v nepořádku – poruchy dělení buněk, fragmentaci a jiné.
Štěpán Machač: Určitě ano, reprodukční medicína se stále vyvíjí, dochází k výraznějšímu zapojení genetiky, reprodukční imunologie a mikrobiologie do léčby neplodnosti. Samozřejmostí je i stálé vylepšování technického vybavení laboratoří.
Pavel Otevřel: Došlo k zásadním změnám, a to hlavně v laboratořích. V lécích nebo například metodách odběru vajíček se již metody téměř nevyvíjí. Z klinického přístupu, kde vezmeme vajíčka a kde spermie, se stala rutina. Obrovské pokroky ale můžeme vidět v genetice a výzkumu na úrovni DNA.
Mění se i klienti reprodukční medicíny?
Kateřina Veselá: Průměrný věk žen, mužů i celých párů, které vyhledávají pomoc a služby reprodukční kliniky, se stále zvyšuje. U žen podstupujících IVF dosahoval v roce 2010 33,9 let, v roce 2013 34,8 let, v roce 2015 to bylo již 35,3 let a nakonec v roce 2016 činil průměrný věk ženy 35,6 let. U mužů je průměrný věk o asi tři roky vyšší. Reprodukční medicína tak kromě vhodné osvěty, aby lidé chodili k léčbě včas, hledá stále nové možnosti, jak co nejoptimálněji postupovat i v léčbě ve věkové kategorii nad 40 let.
Galerie: Rodí starší ženy. Riziko vývojových poruch stoupá
Právě vysoký věk je nejčastěji i příčinou toho, proč je léčba v reprodukční oblasti zapotřebí. Čas je největším nepřítelem plodnosti, a čím dříve se s léčbou začne, tím větší jsou zde šance, že bude úspěšná.
Také se s rozvojem internetu a snadnou dostupností informací mění informovanost pacientů, a s tím i jejich představy a požadavky. To je na jednu stranu dobře, protože se pacienti zajímají o možnosti své léčby, vzdělávají se a mají otázky. Na stranu druhou se na internetu nachází spousta nesmyslných a nesprávných informací a pro lékaře je občas opravdu náročné je pacientům vyvracet.
Štěpán Machač: Ano, a to podstatně, hlavně co se věku týče. Průměrný věk pacientek vyhledávajících léčbu neplodnosti se přehoupl přes pětatřicet let.
Pavel Otevřel: Klienti se určitě změnili, a to výrazně. Zatímco začátkem tisíciletí byl průměrný věk pacientek kolem třiceti let, dnes jim je i kolem devětatřiceti let. Přibližně čtyřicet procent klientek je starších čtyřiceti let. Asistovaná reprodukce se v posledních letech dostala do podvědomí lidí. Pacienti spoléhají na IVF jako na stoprocentní řešení a odkládají založení rodiny. Jednají tak buď vědomě, například když nemohou najít vhodného partnera, nebo kvůli práci či škole a počítají s tím, že jim IVF pomůže počít ve vyšším věku. Druhou skupinou jsou pacientky, které mají nového partnera a IVF jim může i v novém vztahu kolem čtyřicítky naplnit vztah dětmi. Klientky mezi pětatřiceti a čtyřiceti lety jsou si většinou vědomy, že nemají tolik času zkoušet otěhotnět přirozeně, a i z toho důvodu vyhledají odborníky hned, jakmile o dítě začnou usilovat.
Bohužel se často setkáváme s nereálným očekáváním u žen starších čtyřiceti let, které velmi těžko přijímají fakt, že ačkoli ony samy se cítí mladé, jejich vajíčka už kvalitní nejsou. Nepomáhá tomu ani atmosféra v médiích, kde běžně vidíme starší herečky či zpěvačky s prvorozenými dětmi. Tvoří iluzi, že otěhotnět po čtyřicítce je běžné, z fyziologického hlediska tomu tak ale není. Pro ženy v tomto věku bývá obtížné rozhodnut se pro přijetí darovaných vajíček, upínají se k těm vlastním. Situace je pro ně často velmi stresující.
Měli jste nějakého nezapomenutelného klienta? Unikátní případ?
Kateřina Veselá: Jedním z nejzajímavějších případů, které jsme na klinice měli, byla mladá žena, v jejíž rodině byli členové abnormálně – co do četnosti i míry závažnosti onemocnění – zatíženi kardiomyopatií, při které srdce postupně selhává a kterou nelze léčit jinak než jeho transplantací. Lékaři z IKEM, kde mladá paní transplantaci podstoupila, jí těhotenství velmi důrazně nedoporučovali a viděli jej jako nesmírně rizikové a život ohrožující. Doporučovali adopci, žena ale natolik silně toužila po dítěti a hodlala si jít za svým, že zvažovala vysazení imunosupresiv a otěhotnění „na vlastní pěst“, což by bylo pochopitelně mnohem riskantnější než těhotenství vedené lékařem. Rozhodli jsme se jí proto pomoci a celým procesem oplození jsme ženu s největší opatrností provedli. U oplozených embryí proběhla vzhledem k dědičnosti choroby preimplantační diagnostika a skutečně se ukázalo, že některá z nich nesla gen zodpovědný za ono srdeční onemocnění. Vybrali jsme embryo zdravé, bez mutace, to se uchytilo, a přestože těhotenství bylo náročné a miminko se narodilo předčasně a císařským řezem, má dnes tato žena vytouženého syna. Oba dva jsou v pořádku.
Štěpán Machač: Samozřejmě se potkávám se zajímavými lidmi a případy. Vždy mě zaujmou lidé s hendikepem ať pohybovým, nebo zrakovým, kteří se pustí – a většinou úspěšně – do léčby neplodnosti.
Pavel Otevřel: Klientů mám mnoho a vždy mi dělá radost, když vidím, že byla léčba úspěšná a šťastní rodiče mi ukážou svého vytouženého potomka. Vzpomínám si ale na jeden opravdu unikátní případ. Pacientka nás navštívila s tím, že je rozhodnutá k asistované reprodukci pomocí darovaných vajíček. Shodou okolností měla ale zrovna v den návštěvy ovulaci, a my jsme jí tedy rovnou vajíčko odsáli a oplodnili. Metoda proběhla úspěšné a pacientce se za devět měsíců v jejích třiačtyřiceti letech narodilo zdravé dítě. Z naší strany šlo tedy o takzvané nativní IVF bez léků, pouze s genetickým testováním. Takovéto příběhy se ale nestávají běžně a šlo opravdu o velkou shodu náhod.
Jak hodnotíte současnou situaci v ČR ve vašem oboru?
Kateřina Veselá: Během posledních dvaceti let došlo k výrazné proměně a vývoji legislativy týkající se reprodukční medicíny, která nejen kvalitativně změnila podmínky poskytování péče, ale ovlivnila i úhradu ze zdravotního pojištění. Došlo ke stanovení hranice věku ženy pro úhradu ze zdravotního pojištění i věku pro podstoupení samotného IVF cyklu či ke změně počtu hrazených cyklů. Ten byl u pacientek, jimž je v prvních dvou transferech přeneseno pouze jedno embryo, navýšen ze tří na čtyři. Doposud však chybí například legislativa pro náhradní mateřství, a to přesto, že tato metoda není dnes již tak okrajovou záležitostí.
Fungování oboru nyní samozřejmě zásadně ovlivnila pandemie koronaviru, která bohužel vzhledem k zákazu cestování negativně dopadla zejména na zahraniční klientelu. Ta české reprodukční zdravotnictví hojně vyhledává pro výbornou kvalitu péče, přijatelnou cenu a také pro často příznivější legislativní podmínky, než jaké nabízí jejich země.
Štěpán Machač: Naše legislativa je velmi nakloněna léčbě neplodnosti, což k nám spolu s výbornou úrovní léčby přivádí i spoustu zahraničních pacientů. Klinik už je u nás přes čtyřicet a myslím, že kapacita je již naplněna.
Pavel Otevřel: Myslím si, že počet center zabývajících se asistovanou reprodukcí přesáhl rozumnou míru konkurence. Pro nově vznikající pracoviště je náročné se na trhu prosadit, protože už je obsazený. Současná legislativa je asistované reprodukci nakloněná, voláme ale po trochu větší regulaci v programu darovaných vajíček. Ocenili bychom zejména registr dárkyň, který se nyní vytváří. Na druhou stranu se ale také obáváme přílišné regulace ze strany Evropské unie. Navrhované změny totiž spíše než ke zkvalitnění péče (která už je v ČR na velmi vysoké úrovni), mohou vést k tomu, že některým pacientů přístup k IVF znemožní a donutí je hledat pomoc mimo EU.
Když porovnáte se zahraničím – v čem je u nás situace obdobná jako v jiných zemích a v čem jsme specifičtí?
Kateřina Veselá: Reprodukční medicína v Česku patří mezi evropské, a možná i světové, špičky. Jak jsem již zmínila, než situaci zkomplikovala pandemie, byla Česká republika velmi vyhledávaná zahraničními páry, které se na nás obracely pro kombinaci hned několika pozitivních faktorů: vysoké kvality za rozumnou cenu, příznivějších legislativních podmínek a například také vstřícnějších „čekacích lhůt“.
Štěpán Machač: Máme legislativně zakotveno jak a komu léčbu poskytovat, a tak je situace u nás veselejší než v okolních zemích. Neznám moc pacientů, kteří by kvůli léčbě neplodnosti cestovali do zahraničí.
Pavel Otevřel: Specifičtí jsme v tom, že máme anonymní dárcovství vajíček a spermií. Podmínky se ale jinak srovnávají, dříve třeba nemohli specialisté v některých státech používat genetické testování, teď už je to možné prakticky všude. V některých zemích je povolené léčit singles, tedy klienty bez partnera, nebo homosexuální páry, v Česku to možné není. Nemyslím si, že bychom byli v něčem úplně výjimeční, ale máme na medicínské úrovni velmi propracovaný program darování vajíček s krátkou čekací dobou.
Co považujete ve svém oboru za zásadní milníky, novinky, technologie 21. století?
Kateřina Veselá: U mimotělního oplození, tedy metody IVF, je jednou z nejzásadnějších změn přechod z konvenčního způsobu oplozování ve zkumavce k výhradnímu využívání mikromanipulačních technik (ICSI) s možností výběru nejperspektivnější spermie. Znamená to, že je nejvhodnější spermie vybírána embryologem pod mikroskopem a následně přenesena do vajíčka. Na kvalitních klinikách se pak ženě transferuje vždy jen jedno embryo, čímž se snižuje riziko předčasného porodu vícerčat a dalších komplikací během těhotenství a porodu. Původní dogmata léčby se bourají a vítězí individuální přístup. Každý pár je jiný a má své specifické charakteristiky, proto se také použité léčebné metody budou různit.
Budoucnost je v preimplantačním genetickém testování (PGT), což je metoda, která umožňuje výběr „zdravého“ embrya bez konkrétní genetické zátěže ještě před jeho přenosem do dělohy matky. Hlavní předností takového postupu je vyloučení rizika, že plod ponese sledovanou genetickou zátěž. První preimplantační genetické testování v celé střední a východní Evropě bylo před devatenácti lety poprvé úspěšně provedeno právě u nás v Repromedě. Dnes již často tvoří zcela standardní součást léčby páru, jemuž se nedaří otěhotnět nebo donosit zdravé dítě.
Štěpán Machač: Takový milník v našem oboru nevidím. Přece jen se jedná o velmi delikátní část našeho života a snad léčba neplodnosti zůstane v některých základních detailech v rukou přírody, a ne moderní techniky.
Pavel Otevřel: Určitě umělou inteligenci. Máme k dispozici obrovský objem informací o metabolismu, vzhledu a vývoji embrya. Přestává být v schopnostech lékaře vyhodnotit takovéto množství informací, hodnocení kvality embryí se proto pomalu přesouvá do rukou umělé inteligence. Systém se nyní vyvíjí. Sbíráme data a učíme softwary, jak je zpracovat. Myslím si, že za pár let bude hodnocení kvality embryí zautomatizované a to, jestli bude embryo vhodné k vložení, nebude rozhodovat lékař. Vyhodnotí to umělá inteligence na základě výsledků biochemie, DNA a záznamů z časosběrných kamer. Předpokládám vznik databáze, která zvládne jednotlivé parametry mezi sebou porovnávat a vyhodnocovat.
Jak se podle vás bude obor reprodukční medicíny vyvíjet do budoucna? Co nás čeká za deset či dvacet let?
Kateřina Veselá: Vzhledem k situaci, která nastala a jejíž vývoj lze těžko předpokládat, je nyní složité odhadnout i to, jakým směrem se bude vyvíjet náš obor. Nicméně, podobně jako ostatní obory, se i reprodukční medicína posune směrem k online fungování, například co se týká konzultací. Upřímně doufáme, že se situace brzy vrátí do běžného režimu a se znovuotevřením hranic se budeme moci věnovat nejen našim českým pacientům, ale i těm ze zahraničí. Věříme, že dynamický rozvoj oboru reprodukční medicíny a trend v každoročním zlepšování metod reprodukční medicíny bude pokračovat tak, abychom i párům, které nemohou v dnešní době mít děti, dokázali v brzké budoucnosti pomoci.
Štěpán Machač: Určitě k rozvoji hlavně ve vybavení laboratoří, automatizace procesů a zvýšení bezpečnosti pro pacienty dojde. Určité části diagnostiky a léčby neplodnosti budou pravděpodobně více hlídány a regulovány.
Pavel Otevřel: Pokrok, jak už jsem nastínil, bude hlavně v laboratořích. Vývoj embryí bude sledovat časosběrná kamera. DNA embrya i roztok, kde se vyvíjí, budou podrobně analyzovány a vyhodnocovány pomocí umělé inteligence. Myslím si, že to povede k tomu, že zvládneme s velkou přesností určit, která embrya jsou schopná vývoje. Výsledkem by měla být větší úspěšnost při zavedení embrya a otěhotnění na první pokus. Starším ženám s nekvalitními vajíčky to ale nepomůže. Trend zlepšování asistované reprodukce bohužel stále naráží na stárnutí pacientů. Léčba se sice vyvíjí, ale zároveň k nám přicházejí pro pomoc stále starší páry.
ČLÁNKY DO MAILU