Novela zákona o veřejném zdravotní pojištění od ledna 2025 přinese pro pacienty, lékárníky, zdravotní pojišťovny, ale i Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) jednu podstatnou změnu. Překope způsob evidence a vracení doplatků za léky nad limit.
Co se dozvíte v článku
Pacient to pocítí tak, že jakmile jím uhrazené doplatky dosáhnou státem nastaveného limitu, lékárník už další započitatelné doplatky od něj chtít nebude. Hned v lékárně proto ušetří a nebude muset čekat, až mu přeplatek vrátí zpětně jeho zdravotní pojišťovna, jak to funguje nyní.
Podstatné je ovšem slovo započitatelné
. Novela totiž neznamená, že doplatky za léky od ledna 2025 skončí v lékárnách úplně, a to ani po dosažení zákonného limitu. Část veřejnosti to tak ale vnímá, a lékárníci proto budou mít za pár měsíců nejspíš hodně práce s vysvětlováním a nespokojenými pacienty. Aby nedocházelo ke zbytečným sporům, podívejme se na to, jaké doplatky bude hradit i po Novém roce.
Co je započitatelný doplatek
Při posuzování započitatelnosti se zdravotní pojišťovna (po lednu 2025 to místo ní bude SÚKL) podívá na doplatky všech léků se stejnou účinnou látkou a stejnou cestou podání, tedy třeba ústní, rektální nebo podkožní. Do ochranného limitu pak započítá ten doplatek, který je v této skupině nejnižší. A to bez ohledu na to, že pacient si z lékárny odnesl léky jiného názvu a s jinou výší doplatku.
Příklad: Pacient si v lékárně vyzvedl na recept lék A, užívaný ústy, s účinnou látkou XY, za který doplácel 50 Kč. Do limitu doplatků mu ale jeho zdravotní pojišťovna započítá jen 30 Kč. Proč? Protože u účinné látky XY užívané ústy jsou na trhu ještě léky B a C, přičemž u léku B je doplatek 40 Kč a u léku C 30 Kč. Právě lék C má doplatek nejnižší a ten se pro pojišťovnu stává započitatelným pro všechny léky stejné skupiny. Pokud tedy u léku C zrovna není hlášeno přerušení či ukončení jeho dodávek na tuzemský trh. Léky A, B, C tedy mají započitatelný doplatek 30 Kč bez ohledu na to, který z nich si pacient odnesl z lékárny.
Samozřejmě, jak se v čase mění výše doplatků v lékárnách, může se měnit i výše započitatelného doplatku.
Jak ale upozorňuje SÚKL u započitatelných doplatků existují dvě výjimky:
- Doplatek se do limitu započítává v plné výši, pokud lékař na receptu vyznačil, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit.
- U léků uvedených ve vyhlášce o stanovení seznamu léčivých látek určených k podpůrné a doplňkové léčbě se doplatek započítává pouze seniorům nad 65 let.
Co pacient zaplatí po Novém roce
Se započitatelností souvisí také to, že pacient ani po Novém roce nebude od doplatků zcela osvobozený. Jakmile dosáhne limitu nově hlídaného SÚKLem, lékárník po něm sice další doplatky nebude chtít, ale opět pouze ty započitatelné.
Pokud si tedy koupí opět lék A s doplatkem za 50 Kč, započitatelnou část tvoří pouze 30 Kč. Tyto peníze lékárníkovi pošle zdravotní pojišťovna pacienta, takže pacient ji platit nemusí. Dvacetikorunu po pacientovi ale lékárník po Novém roce bude chtít, ačkoliv již vyčerpal doplatkový limit.
Ona pomyslná dvacetikoruna se pak mění podle toho, jak vysoký doplatek si lékárna aktuálně k léku počítá, protože doplatky se mezi lékárnami liší, a to někdy i výrazně.
Navíc jednou za rok může dojít k situaci, kdy po pacientovi lékárník bude chtít jinou částku ještě z jiného důvodu. Může se totiž stát, že jeden započitatelný doplatek spadne zčásti do státního limitu (kdy jej hradí pacient) a zčásti už se ocitne nad ním (hradí zdravotní pojišťovna). Příklad: Pokud do vyčerpání limitu daného státem pacientovi při vyzvedávání léku A bude chybět desetikoruna, nezaplatí pacient lékárníkovi na padesátikorunovém doplatku jen dvacet korun, ale rovnou třicet.
Příklady:
- Lék A má doplatek 50 Kč, započitatelný doplatek u něj ale činí jen 30 Kč. Dvacetikorunu proto hradí pacient ze svého.
- Lék A má doplatek 50 Kč, započitatelný doplatek u něj ale činí 30 Kč. V lékárně dochází k situaci, kdy do doplatkového limitu schází desetikoruna. Pacient proto ze svého platí 30 Kč, protože 20 Kč je nezapočitatelný doplatek + 10 Kč je započitatelný doplatek, ale do limitu.
Kde najít limit i započitatelné doplatky
Pokud si pacient chce zkontrolovat, kolik z doplatkového limitu již vyčerpal, může tak učinit u své zdravotní pojišťovny. Třeba v její aplikaci.
Do budoucna to bude hlídat SÚKL, takže limit bude součástí aplikace eRecept, kam se lze přihlásit už nyní třeba skrze bankovní identitu.
Pokud si pacient chce zkontrolovat, jaká část doplatku u konkrétního léku je započitatelná, je to možné v databázi léčiv SÚKL. Při rozkliknutí názvu konkrétního léčivého přípravku lze na příslušné záložce (Ceny a úhrady) získat požadované informace,
informuje SÚKL.
Platíte doplatky za léky na recept?
Co je doplatek a proč se v lékárnách liší
Doplatek vzniká ve chvíli, kdy lék v lékárně má vyšší cenu, než kolik činí úhrada ze zdravotního pojištění.
Doplatky se mezi lékárnami liší. Proč, to vysvětlujeme v tomto textu. V podstatě jde ale o to, že stát prostřednictvím SÚKLu sice u některých léků (hrazených, na předpis, nemocničních) nastavuje maximální ceny, výrobcům a distributorům už ale neříká, za kolik skutečně mají prodávat. Ceny, vejdou-li se do státem nastaveného limitu, mohou být různé. Různorodost cen i marží spolu s plošně stejnou úhradou od zdravotní pojišťovny (pojišťovny hradí vždy stejnou částku, ať si lék vyzvedáváte v jakékoliv lékárně) pak dává vzniknout mezi lékárnami různě vysokým doplatkům.
Podstatné ale je, že stát nastavil limity, kolik pacienti za lékové doplatky mohou za jeden rok maximálně vydat. Tyto limity se liší u dětí, seniorů, dospělých nebo invalidů (viz přehled limitů níže). Jde o sociální pojistku, že někdy i vysoké doplatky za léky pacienta nezruinují.
Do těchto limitů se ovšem nepočítá celá výše doplatku, ale jen tzv. započitatelná část. Je to proto, že doplatky se mezi lékárnami liší. Započitatelnost ale v podstatě nastavuje jakýsi princip všeobecné (ne)spravedlnosti, kdy ať zaplatí pacient na doplatku cokoliv, započitatelná část je pro všechny pacienty v Česku stejná.
Co není doplatek
Doplatek může vzniknout jen u léků na předpis, které hradí zdravotní pojišťovna.
Pokud si tedy pacientka v lékárně zakoupí např. předepsanou antikoncepci, která není hrazená z veřejného zdravotního pojištění, platí si ji ze svého a tyto peníze se do limitu doplatků nezapočítávají, protože se o doplatek nejedná.
Do limitů a jejich neplacení pacientem se samozřejmě nepromítne ani to, kolik utrácíte za volně prodejné léky, doplňky stravy (vitaminy, minerály apod.), nebo cena zdravotnických prostředků. Právě útraty za tyto položky mohou vést k tomu, že pacient za léky vydává nemalé peníze, přesto je hluboce pod doplatkovým limitem a za celý rok jej nepřekročí.
Jak to je s přeplatky nyní
Novela zákona nemění ochranné limity na doplatky z léky. Ty zůstávají i nadále stejné, tedy:
- 5000 Kč – limit pro pojištěnce ve věku 19 až 64 let
- 1000 Kč – pro děti a dospívající do 18 let, seniory od 65 do 69 let
- 500 Kč – pro seniory starší 70 let, pro lidi s invaliditou druhého a třetího stupně
Součty započitatelných doplatků a to, zda už dosáhly limitu, hlídají automaticky zdravotní pojišťovny.
Pokud nadlimitní doplatky dosáhnout v součtu více než 200 Kč, přeplatek pacientovi posílá jeho zdravotní pojišťovna.
Pojišťovny přeplatky posílají zpětně, jednou za čtvrt roku. Aby platba přišla, musí mít pojišťovna aktuální číslo bankovního účtu pojištěnce nebo doručovací adresu. Pokud je nemá, je přeplatek fakticky nedoručitelný.
ČLÁNKY DO MAILU